Hipertensión Gestacional y Preeclampsia: Factores Asociados y Manejo

La hipertensión se define como el aumento excesivo de la presión arterial, es decir, de la fuerza que ejerce la sangre contra el interior de las arterias. Durante el embarazo, pueden presentarse distintos tipos de hipertensión, y los riesgos que conllevan para la madre y el bebé son muy variables, pudiendo ser, en algunos casos, muy graves. Se considera hipertensión a una medida de la presión arterial superior a 140/90 mmHg, no esporádica, tanto en la consulta médica como en condiciones normales de la vida de la mujer.

La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es un problema de salud pública grave y característica de la gestación, que se desarrolla de novo después de las 20 semanas e incluye la hipertensión gestacional (GH) y la preeclampsia (PE), así como la PE superpuesta a la hipertensión crónica. Esta afección afecta a una media del 10% de las embarazadas, aunque en algunas regiones del mundo este porcentaje es mucho mayor. La preeclampsia, en la que la hipertensión arterial se acompaña de trastornos de determinados órganos, se presenta en promedio en el 2 al 5% de los embarazos, pero es siete veces más común en los países en desarrollo que en los desarrollados. Se estima que causa la muerte de 76.000 madres y 0,5 millones de recién nacidos en todo el mundo cada año.

Tipos de Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Durante la gestación, se reconocen varios tipos de hipertensión:

• Hipertensión arterial crónica o previa al embarazo: La presión arterial alta aparece antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas. Se diagnostica con PA > 140/90 mmHg antes del embarazo, o con esas cifras tomadas en dos ocasiones distintas antes de la semana 20 de gestación, o hipertensión arterial persistente después de la sexta semana posparto. Como la presión arterial alta, por lo general, no causa síntomas, podría ser difícil saber con exactitud cuándo comenzó.
• Hipertensión gestacional (transitoria o tardía): Es la que aparece tardíamente en el embarazo, después de las 20 semanas de gestación. Las personas con hipertensión gestacional tienen presión arterial alta, pero sin exceso de proteína en la orina ni otros signos de daño en los órganos. Sin embargo, en algunos casos, puede derivar en preeclampsia. También puede ocurrir durante el puerperio sin que previamente hubiera preeclampsia, y sus valores retornan a los basales después del décimo día posparto.
• Preeclampsia: Es un trastorno serio que se caracteriza por la alta presión arterial (después de las 20 semanas de embarazo) y la presencia de proteínas en la orina, o signos de daño en otros órganos como los riñones, el hígado, la sangre o el cerebro. Se desarrolla como consecuencia del embarazo y suele desaparecer después del parto. Antiguamente, la preeclampsia solo se diagnosticaba si había presión arterial alta y proteína en la orina; sin embargo, ahora los expertos saben que es posible tenerla incluso sin proteinuria.
• Hipertensión arterial crónica con preeclampsia superpuesta: Esta afección ocurre cuando la hipertensión crónica empeora durante el embarazo. Se define con el aumento de la presión arterial sistólica (PAS) en más de 30 mmHg, o más de 15 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD) en dos ocasiones distintas, antes de la semana 20 de gestación, y el comienzo con proteinuria y edemas generalizados. Las personas que la padecen pueden tener proteína en la orina u otras complicaciones.

Etiología y Fisiopatología de la Preeclampsia

La causa exacta por la que surge la preeclampsia es aún desconocida, por lo que se la denomina la "enfermedad de las teorías". Existen distintas hipótesis que abarcan factores genéticos, alimentarios, vasculares, neurológicos, o trastornos autoinmunitarios, pero ninguna ha llegado a confirmarse de manera concluyente. En la fisiopatología se han implicado el estrés oxidativo, la respuesta inflamatoria, la maladaptación circulatoria, las alteraciones metabólicas e incluso las alteraciones en el desarrollo placentario.

Teorías Actuales sobre el Origen de la Preeclampsia

Muchos especialistas sostienen que la preeclampsia se debe a que la placenta no se implanta correctamente en las paredes del útero, y las arterias de la zona no se dilatan tanto como deberían. Esto produce un riego sanguíneo reducido que afecta tanto a la propia placenta como al hígado, los riñones y el cerebro de la madre. Durante una placentación normal, el citotrofoblasto invade las arteriolas espirales, provocando una remodelación de estos vasos para que tengan baja resistencia y elevada elasticidad. En pacientes con preeclampsia, la penetración del trofoblasto es incompleta, lo que genera una disminución de la perfusión placentaria. Este remodelado anormal de las arteriolas espirales da lugar a una isquemia placentaria que promueve la secreción de factores al torrente sanguíneo, perpetuando esta alteración de la perfusión.

Otra teoría actual considera que ese daño en los vasos sanguíneos de la placenta se debe a un trastorno inmunológico provocado por el rechazo del sistema inmunológico de la madre a las proteínas del bebé, procedentes genéticamente del padre.

Disfunción Endotelial Sistémica

La alteración endotelial sistémica que se produce en estas pacientes justifica y explica todas las manifestaciones clínicas. La disfunción endotelial provoca una alteración en el control del tono muscular de los vasos, lo que deriva en hipertensión, edema por aumento de permeabilidad y proteinuria. Asimismo, la expresión anormal de factores procoagulantes por el endotelio favorece la coagulopatía. Todas estas alteraciones causarán daño en órganos diana como el riñón, el hígado, el sistema nervioso central y la placenta.

Factores de Riesgo Asociados con la Hipertensión Gestacional y la Preeclampsia

A pesar de que la causa exacta es desconocida, existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia. Los resultados de un estudio de casos y controles sugieren que existen similitudes en los factores de riesgo: edad materna ≥ 35 años, antecedente de hipertensión gestacional y primigravidez, para llegar a padecer hipertensión gestacional y preeclampsia. No obstante, la razón de momios estimada fue mayor para pacientes con preeclampsia que para pacientes con diagnóstico de hipertensión gestacional.

Los factores de riesgo reconocidos incluyen:

• Nuliparidad o primigravidez: Ser madre primeriza.
• Edad materna: Edades extremas (muy jóvenes o añosas), especialmente mayor de 35 años.
• Antecedentes médicos maternos:
  • Enfermedades como diabetes (diabetes mellitus preconcepcional y/o gestacional), hipertensión crónica o enfermedad renal previas al embarazo.
  • Antecedentes de preeclampsia en un embarazo previo. Las mujeres que ya han padecido preeclampsia en un embarazo son más propensas a desarrollarla de nuevo, con una probabilidad mayor cuanto más pronto se haya desarrollado este trastorno en el embarazo anterior.
  • Síndrome antifosfolípido.
  • Infección recurrente de vías urinarias.
• Factores relacionados con el embarazo actual:
  • Embarazo múltiple (gemelar o triple).
  • Gestación por ovodonación.
  • Tratamiento de infertilidad.
• Factores modificables y de estilo de vida:
  • Obesidad o sobrepeso antes del embarazo.
  • Tabaquismo.
  • Estrés crónico.
  • Dieta inadecuada.
• Otros factores:
  • Antecedentes familiares de preeclampsia.
  • Raza (mayor probabilidad en mujeres de etnia afroamericana).
  • Intervalo intergenésico.
  • Clima húmedo y frío.

Influencia de Antecedentes Familiares y Factores Modificables: Hallazgos de Estudios Recientes

Un estudio prospectivo evaluó cómo la hipertensión arterial crónica en el padre y en la madre (por separado), en combinación con el índice de masa corporal (IMC) o el tabaquismo antes del embarazo, afecta el riesgo de hipertensión gestacional (GH) y preeclampsia (PE). En una cohorte de 912 mujeres embarazadas, se descubrieron algunas diferencias significativas:

• La hipertensión paterna (versus ausencia de hipertensión en la familia) fue un factor de riesgo independiente para la GH (AOR-a = 1,98). Esta razón de probabilidades aumentó en las mujeres embarazadas que fumaron en el primer trimestre (AOR-a = 4.71) o fumaron antes del embarazo (AOR-a = 3.15), o tenían sobrepeso antes del embarazo (AOR-a = 2,67).
• La hipertensión materna (versus ausencia de hipertensión en la familia) fue un factor de riesgo independiente para la preeclampsia (EP) (AOR-a = 3,26). Esta razón de probabilidades aumentó en las mujeres obesas (AOR-a = 6.51) y (paradójicamente) en mujeres que nunca habían fumado (AOR-a = 5.31).

Este estudio subraya que los antecedentes familiares pueden agregarse a los factores de riesgo de HIE que califican a las mujeres al comienzo del embarazo para el grupo de mayor vigilancia. También confirmó el fuerte papel que juegan los factores de riesgo modificables (como la obesidad o el tabaquismo), que pueden exacerbar los efectos de los factores genéticos. Los resultados sugieren que un estilo de vida compartido (familiar) o la susceptibilidad a la obesidad contribuyen a los efectos probados. Mejorar el estilo de vida antes del embarazo, especialmente la normalización del IMC, puede proteger contra la influencia negativa de factores genéticos.

Síntomas y Diagnóstico de la Preeclampsia

La detección de la preeclampsia se determina con la aparición de algunos síntomas claros, aunque la embarazada no siempre se siente enferma. Es fundamental un estricto control médico, ya que un diagnóstico correcto puede ser complicado si es asintomática o presenta síntomas habituales del embarazo. La medición regular de la presión arterial es una parte importante de la atención prenatal. Si se detecta que la presión arterial es alta en alguna visita de control, se recomienda realizar una serie de mediciones para descartar que se trate de una alteración aislada causada por un estado de excitación o nervioso inusual. Una vez confirmado el diagnóstico de hipertensión, se realizará un análisis de orina para descubrir si hay presencia de proteínas (proteinuria).

Síntomas Asociados a la Preeclampsia

Además de la presión arterial alta, los signos y síntomas de preeclampsia pueden incluir:

• Detección de proteínas en la orina (proteinuria).
• Aparición de edemas en las extremidades, hinchazón de manos, pies o cara.
• Aumento repentino de peso (más de 2 kg a la semana).

En los casos de preeclampsia más graves, también pueden aparecer síntomas como:

• Dolores de cabeza intensos o migraña, cefaleas.
• Cambios en la visión, que incluyen pérdida temporal de esta, visión borrosa, sensibilidad a la luz o escotomas.
• Dolor en la parte superior del estómago, por lo general debajo de las costillas y del lado derecho (epigastralgia).
• Náuseas o vómitos.
• Orinar con poca frecuencia.
• Problemas de respirar, debido a la presencia de líquido en los pulmones.
• Niveles más bajos de plaquetas en la sangre (inferior a 100.000 µl).
• Función hepática deteriorada, o aumento de las transaminasas o distintos indicadores hepáticos.
• Hiperreflexia.
• Zumbido de oídos.
• Trastornos mentales.

Además de estos síntomas principales, la preeclampsia puede ocasionar un buen número de trastornos en todos los órganos, asociándose a un déficit en la llegada de sangre a los órganos maternos como el hígado, el cerebro, los riñones o la placenta.

Clasificación por Gravedad

La preeclampsia se presenta en distintos grados:

• Preeclampsia leve: La tensión arterial no supera los 160/110 mmHg y la proteinuria es inferior a 5 g en una muestra de orina de 24 horas.
• Preeclampsia severa: La tensión supera los 160/110 mmHg antes de iniciar el tratamiento y la proteinuria es superior a 5 g en la orina de 24 horas. Además, se asocia a los síntomas graves mencionados anteriormente.

Complicaciones Asociadas a la Hipertensión Gestacional y Preeclampsia

Cuando una mujer sufre preeclampsia en el embarazo, es importante tener especial cuidado, ya que es posible que se desarrollen complicaciones graves tanto para la madre como para el bebé.

Complicaciones para la Madre

• Daño orgánico: La presión arterial alta no controlada puede dañar los riñones, el hígado y el cerebro de la mujer.
• Eclampsia: En los casos más graves de preeclampsia, se desarrollan convulsiones. La eclampsia es una enfermedad peligrosa que puede desembocar en un coma. El 5% de las preeclampsias evolucionarán finalmente a eclampsia.
• Síndrome HELLP: Indica hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas. Se trata de una evolución de la preeclampsia grave que no se caracteriza por convulsiones, sino por alteraciones en la sangre y en el hígado, y la desarrollan alrededor de un 20% de las mujeres con preeclampsia grave. Puede presentarse tanto durante el embarazo como en las 48 horas posteriores al parto y se asocia con más complicaciones y mayor mortalidad.
• Riesgo cardiovascular futuro: La hipertensión inducida por el embarazo, así como la preeclampsia, son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y trastornos metabólicos futuros en la vida de la madre, especialmente después de la menopausia. Este riesgo es mayor si la mujer tuvo preeclampsia más de una vez o si tuvo un parto prematuro debido a hipertensión durante el embarazo.
• Parto prematuro: A veces, es necesario adelantar el parto para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida de la madre.
• Sangrado: Debido a la coagulopatía o trombocitopenia.

Complicaciones para el Bebé

• Menor flujo sanguíneo a la placenta: Si la placenta no recibe suficiente sangre, el feto podría recibir menos oxígeno y nutrientes, afectando su desarrollo.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): La presión arterial alta podría causar un crecimiento fetal más lento o reducido, siendo la preeclampsia una de las causas más frecuentes de ello.
• Bajo peso al nacer.
• Parto prematuro: Los bebés que nacen antes de tiempo pueden tener problemas respiratorios, un riesgo más alto de infección y otras complicaciones.
• Desprendimiento de la placenta: La placenta se separa de las paredes internas del útero antes del parto. La preeclampsia y la presión arterial alta aumentan este riesgo, pudiendo ocasionar un sangrado intenso que pone en riesgo la vida de la madre y el bebé.
• Trastornos metabólicos futuros: La HIE también es un factor de riesgo para trastornos metabólicos en la vida futura del niño.

Manejo y Tratamiento

El manejo de la hipertensión durante el embarazo requiere un estricto control médico, ya que el tratamiento es importante para prevenir complicaciones graves. En las visitas prenatales, se controlará el peso y la presión arterial, y se realizarán pruebas de laboratorio con frecuencia. El profesional de atención médica también controlará de cerca la salud del bebé mediante ecografías frecuentes y pruebas fetales.

Manejo de la Hipertensión Crónica en el Embarazo

Si una mujer padece hipertensión arterial crónica, su embarazo puede llegar a término sin complicaciones, pero los médicos deben vigilar de forma estricta la presión arterial y seguir controlándola con medicación. Es necesario evaluar el tipo de medicamentos que está tomando la mujer, ya que algunos pueden ser nocivos para el feto: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de la angiotensina o atenolol. El uso de algunos medicamentos para la presión arterial se considera seguro durante el embarazo.

Manejo de la Hipertensión Gestacional

Si se detecta que la embarazada padece hipertensión gestacional, por regla general no se administrarán hipotensores. Se seguirá un control estricto que permita descartar la presencia de proteínas en la orina, normalmente con análisis semanales, y se medirá la tensión arterial al menos dos veces por semana.

Manejo de la Preeclampsia

Para tratar la preeclampsia, es importante diferenciar si esta es leve o severa. En cualquier caso, es fundamental que el médico detecte si ya existía hipertensión antes del embarazo y que la embarazada acuda a todas las revisiones médicas establecidas.

Preeclampsia Leve

En los casos leves, el primer paso es la hospitalización de la madre con fines diagnósticos, puesto que hay preeclampsias que evolucionan muy rápido. Una vez que se confirma el grado leve, la mujer recibirá el alta y se le recomendará reducir la actividad física y el estrés, aconsejándose una baja laboral. No es necesario el reposo en cama ni eliminar la sal de la dieta. En cuanto a los hipotensores, su uso es controvertido: por un lado, pueden prevenir daños cerebrales en la madre, pero, por otro, pueden provocar que el bebé empeore al disminuir el flujo sanguíneo a la placenta. En todo caso, los hipotensores que se administrarán deben ser de los tipos recomendados en el embarazo. El seguimiento de la paciente debe ser estricto, con un control periódico de la tensión arterial, el peso y la proteinuria.

Preeclampsia Severa

Si la preeclampsia es severa, la mujer debe ser hospitalizada de inmediato. Se le administrarán hipotensores para mantener la tensión arterial por debajo de 155/105 mmHg, y se controlará su evolución. A partir de las 34 semanas de gestación, se recomienda, por lo general, inducir el parto. Si aún no se han cumplido las 34 semanas, se administrarán corticoides para acelerar la maduración de los pulmones del feto antes de la inducción del parto. También se valorará la posibilidad de continuar con el embarazo dependiendo de la evolución. Para el bebé, se suele realizar una ecografía cada 48 horas aproximadamente, un perfil biofísico y la medida del crecimiento fetal cada dos semanas.

Eclampsia

Si la paciente presenta convulsiones, es decir, si se manifiesta una eclampsia, la única actuación posible es estabilizar la presión arterial e inducir el parto cuanto antes. Es preferible la inducción, porque la cesárea no disminuye la morbimortalidad perinatal y, sin embargo, obliga a la mujer en situación de inestabilidad a pasar por una cirugía mayor.

Prevención y Recomendaciones

Cuidar de sí misma es la mejor manera de cuidar al bebé. A las personas que presentan un alto riesgo de preeclampsia, se les suele recomendar tomar una dosis baja de aspirina todos los días para disminuir el riesgo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda comenzar a tomar una dosis baja diaria de aspirina (81 miligramos) al final del primer trimestre, ya que los estudios han demostrado que es segura durante el embarazo.

Otras recomendaciones incluyen:

• Asistir a todas las citas prenatales regularmente.
• Tomar los medicamentos para la presión arterial y la dosis baja diaria de aspirina según la indicación médica.
• Realizar actividad física según las recomendaciones del profesional de atención médica.
• Seguir una alimentación saludable, consultando a un dietista si es necesario.
• Evitar fumar, así como consumir alcohol y drogas ilícitas.
• Hablar con el profesional de atención médica antes de tomar medicamentos de venta libre.
• Si se tiene sobrepeso, se recomienda bajar de peso antes del embarazo.

Riesgos a Largo Plazo y Lactancia

La hipertensión inducida por el embarazo también es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y trastornos metabólicos futuros, tanto para la madre como para el niño. En los casos de hipertensión crónica no tratada y preeclampsia, es probable que las mujeres afectadas tengan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de su vida posterior, especialmente después de la menopausia. Este riesgo es mayor si la preeclampsia se presentó más de una vez y si se tuvo un parto prematuro debido a la hipertensión.

La lactancia materna se alienta en la mayoría de las personas que tienen presión arterial alta, incluso en aquellas que toman medicamentos.

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