La extracción fetal, especialmente en el contexto de una cesárea, es un procedimiento quirúrgico que busca la extracción segura del feto y los anexos ovulares. Este proceso, que ha evolucionado significativamente a lo largo de la historia, se realiza mediante una incisión abdominal (laparotomía) y una incisión uterina (histerotomía) una vez que el embarazo ha alcanzado las 27 semanas. La cesárea se prefiere cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan los riesgos del procedimiento para la mujer.
La incidencia de cesáreas ha mostrado una tendencia mundial al alza. Si en 1960 representaban solo el 5% de los partos, en 1992 esta cifra ascendía al 40% en lugares como Nueva York. Las causas de este aumento incluyen las distocias, presentaciones podálicas, cesáreas anteriores y consideraciones médico-legales.
Indicaciones para la Cesárea
Las indicaciones para la realización de una cesárea pueden clasificarse de diversas maneras:
Según Antecedentes Obstétricos de la Madre:
- Primera: Cesárea realizada por primera vez.
- Previa: Cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
- Iterativa: Cuando se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.
Según sus Indicaciones:
- Urgente: Se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.
- Electiva: Se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.
Indicaciones Absolutas, Relativas y Mixtas:
Las indicaciones se pueden agrupar en:
- Maternas: Incluyen condiciones como preeclampsia-eclampsia, cardiopatía severa, cesárea previa, embarazo prolongado, miomas cervicales, entre otras.
- Fetales: Consideran macrosomía fetal, presentación o posición anómala, sufrimiento fetal, malformaciones fetales incompatibles con el parto, entre otras.
- Mixtas: Combinan factores maternos y fetales.
Entre las indicaciones frecuentes se encuentran la desproporción cefalopélvica, cesárea previa, sufrimiento fetal, ruptura prematura de membranas, placenta previa y presentación fetal anómala.
Técnica Quirúrgica de la Cesárea
La técnica quirúrgica de la cesárea involucra la elección de las incisiones abdominales y uterinas, así como los cuidados preoperatorios y la reparación postoperatoria.
Incisiones Abdominales:
Las incisiones abdominales pueden ser:
- Verticales:
- Mediana infraumbilical: Ofrece acceso rápido, menor pérdida sanguínea y posibilidad de extensión. Es útil en urgencias materno-fetales, cesáreas previas en línea media, prolapso de cordón, síndrome de HELLP, hipovolemia y shock, trauma y obesidad. Sus desventajas incluyen mayor riesgo de dehiscencia, hernia incisional y un resultado estético menos favorable.
- Paramediana: Reportada con mayor resistencia pero sin ventajas cosméticas ni de acceso rápido.
- Transversas:
- Pfannenstiel: Incisión transversa en el pliegue de la piel, unos 2-3 cm de la sínfisis púbica. Es más estética, con menor tensión, rara dehiscencia o hernia, menor dolor y permite una deambulación más temprana. Sus desventajas incluyen hematomas, parestesias, infección y dificultad para la extensión.
- Maylard: Incisión transversa alta supra púbica, a unos 5 cm de la sínfisis, extendiéndose entre las espinas iliacas antero superiores. Ofrece un mayor campo quirúrgico, útil en mujeres de talla baja y obesa, o con cicatriz transversal previa. Sus desventajas son mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior.
- Cherney: Incisión transversa encima de la sínfisis púbica, con sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales.
- Joel Cohen: Incisión de unos 10 cm a 2-3 cm de la sínfisis púbica, con disección roma por divulsión digital. Ofrece disección roma, menor lesión vascular, menor sangrado y menor incidencia de hematomas. Indicada en mujeres delgadas pero con campo quirúrgico limitado.
Incisiones Uterinas:
La elección de la incisión uterina es crucial y varía según la situación:
- Corporal o Clásica: Incisión vertical en el cuerpo uterino, cerca del fondo. Actualmente poco utilizada debido a inconvenientes técnicos y peligro de rotura uterina en futuros embarazos. Sus indicaciones actuales incluyen cáncer cérvico-uterino invasor, cesárea postmortem, imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores, placenta previa de localización anterior y algunos casos de situación transversa. Sus desventajas son apertura y cierre más difíciles, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes y una histerorrafia menos resistente.
- Segmento-Corporal (Tipo Beck): Incisión vertical en el segmento y parte del cuerpo uterino. Indicada en embarazo pretérmino, gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa anterior y con histerorrafias corporales previas. Sus desventajas son similares a la incisión clásica.
- Segmento-Arciforme o Transversal (Tipo Kerr): La incisión transversal en el segmento inferior es la más utilizada por sus múltiples ventajas: menor hemorragia, fácil apertura y cierre, cicatriz uterina resistente con poca probabilidad de dehiscencia en embarazos subsecuentes y pocas adherencias postoperatorias.
- Incisiones del Segmento Uterino Superior e Inferior: Se refieren a la localización de la incisión dentro del útero.
- Incisiones de Sellheim: Si bien el material de la Válvula de Sellheim se describe en el contexto de la extracción fetal, la incisión de Sellheim en sí misma es una variante de incisión uterina.
Cuidados Preoperatorios y Técnica Quirúrgica:
Los cuidados preoperatorios incluyen valoración preanestésica, ayuno, rasurado, aseo, colocación de sonda vesical y disponibilidad de sangre compatible. Durante la cirugía, se abre el saco amniótico para la extracción fetal, asistida por presión en el fondo uterino y, si es necesario, tracción por debajo de los maxilares. La placenta se extrae mediante desprendimiento manual o tracción controlada del cordón umbilical. Se administra oxitocina para facilitar las contracciones uterinas y reducir la hemorragia. Posteriormente, se inspecciona y limpia la cavidad uterina. La histerorrafia (cierre del útero) varía según la técnica y las preferencias del operador, pudiendo ser en uno o dos planos, con sutura absorbible.
El cierre de la cavidad pélvica con lavado fisiológico ayuda a la extracción de sangre, líquido amniótico y vernix caseoso, disminuyendo la incidencia de íleo paralítico y adherencias. La reparación de la fascia, tejido celular subcutáneo y piel se realiza con suturas apropiadas para cada plano.
¿Cómo funciona realmente la placenta?
Instrumental Específico para la Extracción Fetal
En situaciones de extracción fetal dificultosa, el instrumental especializado juega un papel crucial. La Válvula de Sellheim, también descrita como un separador tipo "cuchara", está diseñada para asistir en la extracción fetal, particularmente en cesáreas complicadas. Su diseño proporciona un apoyo amplio y control del plano, mejorando la tracción y reduciendo deslizamientos.
Las características de este tipo de instrumental incluyen:
- Funcionalidad y Diseño: Geometría funcional que mejora la tracción y reduce deslizamientos, aportando rigidez y estabilidad para maniobras repetibles y controladas, especialmente en campos quirúrgicos limitados.
- Aplicaciones Clínicas: Indicado en obstetricia, especialmente durante cesáreas complicadas o extracciones dificultosas, para asistir en la tracción y exposición al retirar la cabeza fetal.
- Calidad y Normativa: Construido en acero inoxidable de grado médico, ofrece resistencia anticorrosiva y durabilidad. El instrumental cuenta con trazabilidad por lote y control dimensional.
Además de la Válvula de Sellheim, el equipo de cesárea estándar incluye una variedad de instrumentos:
- Cánulas de Yankahuer
- Charola Mayo
- Mangos de Bisturí #4
- Pinzas de Campo (13 cm)
- Pinzas de Disección (con y sin dientes, 14 cm)
- Pinzas Kelly (curva, 14 cm)
- Pinzas Rochester Pean (curva, 14 cm y 20 cm)
- Pinzas Forester (recta y curva, 24 cm)
- Pinzas Allis (15 cm)
- Porta Agujas Mayo Hegar (18 cm)
- Tijeras Metzembaum (curva, 23 cm)
- Tijeras Mayo (recta y curva, 17 cm)
Complicaciones de la Cesárea
Las complicaciones de la cesárea pueden ser inmediatas o tardías:
Complicaciones Inmediatas:
Se presentan durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato:
- Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
- Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
- Complicaciones anestésicas.
- Complicaciones respiratorias (embolismo por líquido amniótico u origen vascular).
- Lesiones intestinales (adherencias previas).
- Íleo paralítico.
- Distensión vesical por atonía.
Complicaciones Tardías:
Se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación:
- Hematoma de la pared abdominal.
- Dehiscencia de la herida.
- Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
- Endometritis (4º y 5º día postoperatorio).
- Infección del tracto urinario (ITU) (1 semana después).
Otras complicaciones incluyen endometritis, complicaciones de la herida operatoria (infección, mala cicatrización, dehiscencia, fasciitis necrotizante), complicaciones urinarias, gastrointestinales y tromboembólicas.