Cuidados del Recién Nacido Prematuro en Incubadora

Un recién nacido prematuro es un bebé que nace antes de las 37 semanas de gestación. Dependiendo del momento de su nacimiento, estos bebés pueden presentar órganos inmaduros que aún no están listos para funcionar fuera del útero. En general, los prematuros pesan menos de 2,5 kg, y en algunos casos, pueden llegar a pesar tan solo 0,5 kg. La sintomatología suele depender de la inmadurez de los diferentes órganos.

Clasificación de la Prematuridad

La edad gestacional se determina contando el número de semanas transcurridas entre el primer día del último período menstrual de la madre y el día del parto. Esta clasificación se ajusta con información adicional, como los resultados de las primeras ecografías. Los recién nacidos se clasifican como prematuros si nacen antes de las 37 semanas de gestación. La prematuridad se subdivide en:

• Extremadamente pretérmino: el parto se produce antes de las 28 semanas de gestación.
• Muy pretérmino: el parto se produce entre las semanas 28 y 32 (no incluida) de gestación.
• Moderadamente pretérmino: el parto se produce entre las semanas 32 y 34 (no incluida) de gestación.
• Pretérmino tardío: el parto se produce entre las semanas 34 y 37 (no incluida) de gestación.

Los recién nacidos más prematuros y pequeños tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir problemas, incluyendo dificultades de desarrollo. Aunque algunos recién nacidos prematuros crecen con problemas permanentes, la mayoría presenta problemas leves o ningún problema a largo plazo.

Factores de Riesgo del Parto Prematuro

Las causas de un parto prematuro suelen ser desconocidas en muchos casos. Sin embargo, existen numerosos factores que pueden aumentar el riesgo:

Factores de riesgo de un embarazo anterior:

• Parto prematuro previo (riesgo más elevado).
• Procedimiento de dilatación y legrado (D y L) previo para el aborto espontáneo o inducido.

Factores de riesgo relacionados con el embarazo actual:

• Menos de 6 meses entre el embarazo actual y el anterior.
• Falta de atención prenatal.
• Técnicas de reproducción asistida (como la fecundación in vitro).
• Múltiples fetos (como gemelos o trillizos).
• Tener un peso antes del embarazo bajo o alto (bajo peso u obesidad, respectivamente) o ganar más o menos peso de lo recomendado durante el embarazo.
• Desnutrición.
• Diabetes gestacional.
• Sangrado vaginal al inicio del embarazo.
• La placenta previa (la implantación de la placenta sobre la abertura del cuello uterino).
• Desprendimiento placentario (separación temprana de la placenta).
• Infecciones durante el embarazo, como infecciones de las vías urinarias, infecciones de transmisión sexual o infección del útero (infección intraamniótica).
• Rotura prematura de las membranas.
• Trabajo de parto prematuro.
• Ciertos defectos congénitos (la probabilidad de parto prematuro de los fetos con defectos congénitos del corazón es casi el doble que la de los fetos sin defectos congénitos del corazón).

Factores de riesgo relacionados con la salud materna o los antecedentes personales:

• Edad materna muy joven o muy avanzada (por ejemplo, la madre es menor de 16 años o tiene más de 35 años).
• Mujeres de origen afroamericano no hispanas o mujeres indias americanas/nativas de Alaska (en Estados Unidos).
• Cirugía previa relacionada con el cuello uterino o antecedentes de pérdida de un embarazo debido a un cuello uterino débil (insuficiencia cervical).
• Los miomas uterinos u otras anomalías del útero, como un útero que tiene dos partes (útero bicorne).
• Diabetes crónica.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedades renales.
• Ciertos medicamentos (como los betabloqueantes).
• Consumo de cigarrillos.
• Consumo de alcohol o sustancias ilícitas o uso indebido de medicamentos recetados.
• Exposición a ciertos contaminantes ambientales.
• Largas horas de trabajo con largos periodos permaneciendo de pie.
• Estrés o falta de apoyo social.
• Violencia doméstica.

Complicaciones Asociadas a la Prematuridad

La mayoría de las complicaciones de la prematuridad son causadas por órganos y sistemas de órganos subdesarrollados e inmaduros. El riesgo de complicaciones aumenta con el grado de prematuridad y también depende de si la madre presenta ciertos factores de riesgo como infección, diabetes, hipertensión arterial o preeclampsia.

Falta de desarrollo del cerebro

Cuando el bebé nace antes de que su cerebro esté completamente desarrollado, pueden presentarse problemas como:

• Respiración inconstante: la inmadurez de la zona del encéfalo que controla la respiración puede provocar que el recién nacido respire de forma inconstante, con pausas respiratorias cortas o periodos en los que deja de respirar completamente durante 20 segundos o más (apnea del prematuro).
• Dificultad para coordinar la alimentación y la respiración: las zonas del encéfalo que coordinan los reflejos de la boca y la garganta están inmaduras, por lo que los recién nacidos prematuros pueden no ser capaces de succionar y tragar de forma normal, lo que dificulta la coordinación de la alimentación con la respiración.
• Hemorragia cerebral: los recién nacidos muy prematuros sufren un alto riesgo de hemorragia cerebral.
• Retrasos en el desarrollo de habilidades motoras, intelectuales, sociales y emocionales.

Falta de desarrollo del tubo digestivo e hígado

El desarrollo insuficiente del aparato digestivo y del hígado puede ocasionar los siguientes problemas:

• Episodios frecuentes de reflujo: los recién nacidos prematuros tienen problemas con la alimentación debido a la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución, y a que su pequeño estómago se vacía lentamente, lo que puede conducir a episodios frecuentes de reflujo.
• Episodios frecuentes de intolerancia a la alimentación: los intestinos de los recién nacidos prematuros se mueven muy lentamente y estos bebés con frecuencia tienen dificultad para defecar. Debido al movimiento lento del tracto intestinal, los bebés prematuros no digieren fácilmente la leche materna o la fórmula que se les proporciona.
• Lesión intestinal: los bebés muy prematuros pueden desarrollar una enfermedad grave en la que parte del intestino se daña seriamente y puede ocasionar una infección (denominada enterocolitis necrosante).
• Hiperbilirrubinemia: los recién nacidos prematuros son propensos a desarrollar hiperbilirrubinemia. En esta condición, el hígado del recién nacido es más lento de lo habitual en la eliminación de la bilirrubina, lo que lleva a una acumulación que da a la piel y al blanco de los ojos un color amarillo (ictericia). En raras ocasiones, niveles muy elevados de bilirrubina pueden poner al recién nacido en riesgo de desarrollar kernícterus (encefalopatía bilirrubínica crónica).

Falta de desarrollo del sistema inmunitario

Los bebés muy prematuros tienen un bajo nivel de anticuerpos, las proteínas del torrente sanguíneo que ayudan a proteger contra las infecciones. Los recién nacidos prematuros tienen menos anticuerpos protectores procedentes de su madre y, por lo tanto, presentan un riesgo mayor de desarrollar infecciones, especialmente infecciones de la sangre (sepsis del recién nacido) o de los tejidos que rodean el cerebro (meningitis).

Falta de desarrollo de los riñones

En los recién nacidos muy prematuros la función renal es pobre, pero mejora a medida que los riñones maduran. Los recién nacidos con riñones poco desarrollados pueden presentar dificultades para regular las concentraciones de sal y de otros electrólitos, así como la cantidad de agua en su organismo. Los problemas renales pueden provocar una insuficiencia del crecimiento y una acumulación de ácido en la sangre (llamada acidosis metabólica).

Falta de desarrollo de los pulmones

Los pulmones de los recién nacidos prematuros pueden no haber tenido el tiempo suficiente para desarrollarse completamente antes del nacimiento. La producción de surfactante, un material graso que recubre los sacos de aire y les permite permanecer abiertos, no suele ser adecuada hasta las 34 a 36 semanas de gestación. Esto significa que los bebés que nacen prematuramente corren riesgo de sufrir problemas respiratorios, como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Cuanto más prematuro sea el recién nacido, menor es la cantidad de surfactante disponible y mayor la probabilidad de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria después del parto.

Para aumentar la cantidad de surfactante y reducir la probabilidad y gravedad de la dificultad respiratoria, se emplean dos enfoques:

• Antes del nacimiento: se administran medicamentos corticoesteroides a la madre mediante inyección cuando se prevé un parto prematuro, generalmente entre 24 y 48 horas antes del parto.
• Después del nacimiento: los médicos pueden administrar surfactante directamente en la tráquea del recién nacido.

La displasia broncopulmonar es un trastorno pulmonar crónico que puede presentarse en recién nacidos prematuros, sobre todo en los lactantes menos maduros. Además, los bebés que nacen prematuramente corren un mayor riesgo de enfermar de forma grave si están infectados por el virus respiratorio sincitial (VRS).

La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

Cuando un bebé nace de forma prematura o presenta algún problema de salud, es probable que requiera de atención especial y sea ingresado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del hospital. Este entorno está compuesto por expertos y equipos necesarios para el cuidado del bebé, lo que puede generar preocupación y muchas preguntas en los padres. En su mayoría, los bebés que lo necesitan ingresan a la UCIN durante las primeras 24 horas después de su nacimiento y permanecen ahí el tiempo requerido dependiendo de su estado de salud.

Personal de la UCIN

La UCIN está formada por un grupo de médicos especialistas capacitados para cuidar de un recién nacido prematuro o con algún problema de salud, que incluye:

• Pediatra con subespecialidad en el cuidado de recién nacidos prematuros.
• Un médico que está recibiendo capacitación adicional para la atención de niños.
• Una enfermera titulada con capacitación adicional para la atención de bebés recién nacidos.
• El fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional vigilan que el bebé se esté desarrollando adecuadamente y ayudan con la atención relacionada con el desarrollo que incluye técnicas para acomodar y consolar al bebé.

Equipo Médico en la UCIN

Conocer algunos términos que se usan dentro de UCIN, relacionados con el equipo que se utiliza para mantener sano a un bebé en incubadora, puede ayudar a los padres a sentirse más tranquilos. Durante la estancia, se requiere dar seguimiento a la frecuencia cardíaca del bebé, su presión arterial y la temperatura, para lo cual se utilizan tubos y cables conectados al bebé y a monitores. Estos cables no hacen daño y son necesarios para un tratamiento adecuado.

• Incubadora: cuna rodeada de paredes de plástico duro y transparente donde se puede controlar la temperatura. Es ideal para mantener la incubadora en servocontrol y que el calentamiento del recién nacido sea lento y progresivo.
• Monitores: permiten que los enfermeros y médicos registren los signos vitales de los bebés (como la temperatura, la frecuencia cardíaca y la respiración) desde cualquier lugar de la UCIN.
• Sondas de alimentación: un tubo, que pasa a través de la boca del bebé en incubadora, lleva el alimento al estómago. Se recomienda el sondaje orogástrico.
• Catéter intravenoso: tubo fino y flexible que se inserta en una vena para dar medicamentos y líquidos a los bebés.
• Sonda umbilical: se refiere a la inserción de un tubo flexible o catéter en un vaso sanguíneo del cordón umbilical del bebé.
• Oxímetro de pulso: permite una prueba indolora para medir cuánto oxígeno contiene la sangre.

Cuidados de Enfermería para Recién Nacidos Prematuros

El incremento en la supervivencia de los niños menores de 1000g justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de enfermería. Los recién nacidos son tremendamente frágiles y los cuidados a los que están sometidos en las unidades de intensivos los llevan a situaciones límite para las que no están preparados. Intentar mantenerlos en un ambiente lo más parecido al "útero materno", favoreciendo su desarrollo físico y emocional, justifica el desarrollo de un plan de cuidados integrales para mantener a estos recién nacidos en un "estado de equilibrio". Un grupo de trabajo estableció aspectos a modificar, centrándose en los cuidados de los recién nacidos menores de 1.000 g.

Manejo de la temperatura (Termorregulación)

En los grandes prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la producción de calor están muy disminuidos. La hipotermia produce letargia e intolerancia digestiva. Las intervenciones irán encaminadas a mantener el ambiente térmico neutro (ATN). Para conseguirlo, el gradiente de temperatura entre el recién nacido y el ambiente no debe ser superior a 1,5°C.

• Colocación de sensor: alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel sin cubrir ni apoyar al recién nacido, y siempre visible. La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo. Para facilitar los cambios posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas óseas.
• Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39°C.
• Colocar al recién nacido en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la pérdida de calor.
• Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas, para evitar pérdidas de calor, es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de esta 0,5-1°C para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos.
• Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%.

Cuidado de la piel

En los grandes prematuros, el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre, pudiendo ocasionar necrosis por presión.

• Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro.
• Cremas hidratantes específicas: para evitar sequedad, fisuras y descamación, previniendo la aparición de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes.
• Esparadrapos y apósitos: utilizarlos siempre del tamaño más pequeño posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24 horas antes de retirar un esparadrapo.
• Prevención de úlceras por presión (UPP): utilizar colchón de gel.
• Desinfección de lesiones: utilizar antiséptico no yodado y sin alcohol.

Confort y Manipulaciones

El recién nacido es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando está en un estado organizado, tranquilo y estable. La misión de enfermería es proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este estado.

• Disminuir la contaminación acústica y visual, proporcionando horas tranquilas con ciclos de días y noches, utilizando cobertores de colores suaves sobre las incubadoras.
• Las manipulaciones se harán de forma estéril, siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo.
• Se observará la respuesta del recién nacido cuando se produzca una situación de estrés, proporcionándole "tiempo muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio.

Posturas:

• Prono: es la posición más cómoda para el recién nacido, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación.
• Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posición de arqueo.
• Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería, con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión.
• Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono.

Técnicas Agresivas y Manejo del Dolor

Se entiende por técnica agresiva aquella actuación -generalmente invasiva- que provoca en mayor o menor grado molestia, sufrimiento y sobre todo dolor en el recién nacido. El objetivo es la prevención del sufrimiento innecesario, el mantenimiento de un ambiente seguro y el retorno a un estado de equilibrio.

• En extracciones capilares, se utilizará un sistema de punción automático.
• Para el sondaje gástrico, se recomienda el sondaje orogástrico, utilizando sonda número 5 y comprobando su colocación antes de fijarla.

Planificación del Alta Hospitalaria y Seguimiento

La mayor supervivencia de los recién nacidos pretérmino ha supuesto que, en la actualidad, más del 90% de los recién nacidos pretérmino de 27 o más semanas de gestación sean dados de alta desde las Unidades Neonatales. Los avances en los cuidados neonatales y la participación y capacitación de los padres en los cuidados de los recién nacidos pretérmino han provocado que los criterios de alta se hayan modificado.

Criterios de Alta

Aunque los criterios de alta son conocidos, varían entre distintas unidades, por lo que se busca unificar criterios para homogeneizar la práctica clínica respecto al alta de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. Las tres capacidades principales que deben asegurarse antes del alta son la termorregulación, la capacidad para la alimentación oral y una adecuada ganancia ponderal, y la estabilidad respiratoria.

Termorregulación

La capacidad para el control térmico mejora en el recién nacido prematuro a mayor edad postnatal. La práctica más extendida es el paso a cuna abierta cuando el paciente alcanza 1.700-1.800 g de peso. Sin embargo, se ha demostrado que el paso de incubadora a cuna puede realizarse con un peso inferior a 1.700 g, si bien esto no garantiza un alta más precoz. El paciente podrá ser dado de alta cuando sea capaz de mantener una temperatura corporal normal (36-37°C) completamente vestido en una cuna abierta con temperatura ambiental de 20 a 25°C.

Capacidad para la alimentación oral y adecuada ganancia ponderal

Existen beneficios probados a corto y largo plazo de la alimentación del pretérmino con leche materna, que debe ser fortificada con proteínas, minerales y vitaminas en aquellos pretérminos con peso inferior a 1.500g. La transición hacia alimentación oral completa se realiza cuando el paciente es capaz de succionar de manera eficaz, pasando de alimentación por sonda nasogástrica a succión activa de tetina o directamente al pecho. La práctica más extendida es iniciar la alimentación oral a las 32-34 semanas de EPM.

Estabilidad respiratoria

El pretérmino debe ser capaz de mantener la estabilidad respiratoria en supino, debiendo ser colocado en dicha posición de manera preferente, sobre todo a partir de las 32 semanas de edad gestacional, para acostumbrarse a la postura recomendada en el domicilio para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.

Competencia Familiar

Con el avance de la humanización en las UCIN y los cuidados centrados en el desarrollo, los padres son cada vez más partícipes de los cuidados del recién nacido prematuro. La preparación para el momento del alta puede iniciarse desde el ingreso y realizarse de manera programada, asegurando la confianza de los padres en sí mismos y las garantías de que el bebé está en condiciones de pasar a casa. Se facilitará la interacción madre/padre-hijo y la integración de los padres en las UCIN de tal manera que sean partícipes del día a día de su hijo/a en la unidad y adquieran las competencias necesarias para su cuidado al alta.

Seguimiento en Domicilio

Dar de alta a un pretérmino tras su estancia en la UCIN requiere prestar especial atención a aquellos problemas específicos de salud a los que se pueda enfrentar, así como planificar el seguimiento multidisciplinar que pueda precisar. Un alta bien planteada y planificada podría reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad, y los reingresos que estos pacientes presentan con frecuencia.

• Monitorización del crecimiento: el crecimiento debe ser monitorizado tras el alta, normalmente por el pediatra de Atención Primaria (velocidad de crecimiento de longitud, perímetro cefálico y ganancia ponderal), siendo importante controlar si el paciente realiza o no el «catch up» y en cuánto tiempo lo realiza.
• Alimentación, fortificación y vitamina D: previo al alta, se puede fortificar la leche materna y se recomienda la administración de vitamina D.

Impacto Psicosocial de la Prematuridad

Estudios sugieren que los bebés prematuros tienen más probabilidades de experimentar en la infancia e incluso la vida adulta dificultades para establecer relaciones sociales, timidez y retraimiento. Estas investigaciones constatan que la prematuridad tiene efectos negativos a largo plazo sobre la sociabilidad. Sin embargo, es crucial considerar la influencia del modo de cuidado, es decir, si los bebés han estado recluidos en una incubadora o han podido disfrutar de los cuidados canguro. El regazo materno se considera lo más cercano al útero materno y es fundamental para el desarrollo cerebral y de la inteligencia emocional y social, especialmente en el caso de los bebés prematuros.

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