La radiación ionizante es una herramienta esencial en la medicina moderna, utilizada tanto en diagnósticos como en tratamientos. Sin embargo, su uso conlleva riesgos potenciales, especialmente para las poblaciones más vulnerables como las mujeres gestantes y los pacientes pediátricos. La protección radiológica es crucial para minimizar estos riesgos y garantizar la seguridad de estos pacientes, buscando reducir la exposición y mejorar los resultados clínicos.
Impacto y Contexto de la Exposición Médica
Según el último informe de UNCEAR 2008, la exposición médica ha crecido hasta representar 0.6 mSv per cápita. Si bien este uso médico de las radiaciones posee un relevante impacto social, también se debe considerar que cada vez con más frecuencia se están presentando en los pacientes radiolesiones que antes no se daban. A nivel mundial, se realizan un promedio de 3.600 millones de radiografías, 37 millones de procedimientos nucleares y 7,5 millones de procedimientos de radioterapia, de los cuales 300 millones son realizadas en niños. La cantidad de Tomografías Computarizadas (TC) realizadas en niños también se ha incrementado de manera exponencial, estimándose un aumento del 800% desde los años 80 hasta la actualidad.
Aunque el radiodiagnóstico representa una contribución importante a la medicina clínica, también constituye una exposición significativa de los pacientes a la radiación. Por ello, los exámenes con rayos X deben realizarse empleando todos los medios posibles para obtener el objetivo diagnóstico con el mínimo de exposición al paciente, sin comprometer la capacidad diagnóstica ni terapéutica.
La Radiación Ionizante y sus Efectos
Naturaleza y Mecanismos de Daño
La radiación ionizante incluye rayos X, rayos gamma, y partículas alfa y beta. Esta radiación tiene suficiente energía para ionizar átomos y moléculas, lo que puede causar daño celular. La exposición a radiación ionizante puede causar daño directo al ADN, llevando a mutaciones, muerte celular y, en casos extremos, cáncer. Cuando se realiza un estudio de imagen que conlleva el uso de radiaciones ionizantes, esta última interactúa con las células del organismo causando ionizaciones y excitaciones a nivel del ADN.
Con la ionización se pierden electrones de los átomos, trayendo como consecuencia la formación de iones o átomos cargados. Dichos iones cargados tienen la capacidad de interaccionar a nivel celular con los átomos y produciendo de esta manera el daño, llegando incluso a causar la muerte celular. Los mecanismos de ionización y excitación son potencialmente lesivos no solamente para la estructura celular, sino también para el metabolismo y la función del órgano.
Cuando el organismo se expone a bajas dosis, tales como las que recibimos a diario con la radiación natural proveniente del medio ambiente, los daños celulares pueden repararse rápidamente. No obstante, cuando se expone a dosis altas (de hasta 10 Rem), algunas células no son capaces de reparar el daño de manera correcta, por lo tanto se transforman o mueren.
Exposición Natural y Artificial
A pesar de que un individuo no esté enfermo o no se realice estudios de imágenes, el cuerpo humano está expuesto constantemente a irradiación debido a la radiación proveniente del medio ambiente (radiación cósmica, corteza terrestre, gas radón, etc.). Esta radiación es conocida como radiación de fondo o natural. Las radiaciones ionizantes provenientes de fuentes artificiales en el campo de la medicina representan la principal fuente de radiación que recibe la población. La radiación de fondo y las radiaciones ionizantes artificiales son completamente diferentes.
En el ámbito de la radiología, especialmente en estudios dinámicos donde se utiliza la radioscopía, tales como las radiografías seriadas, las dosis de radiación son mucho más elevadas, razón por la cual las medidas de radioprotección en estos casos deben extremarse.
Para ilustrar las diferencias entre la radiación de fondo y las dosis médicas, la Tabla 1 del borrador original realizaba una comparación de la dosis de radiación de fondo con el número equivalente de radiografías y tomografías necesarias para equiparar sus efectos, ofreciendo una perspectiva clara sobre la exposición en diferentes escenarios.
Vulnerabilidad Específica y Riesgos
Riesgos durante la Gestación
El feto en desarrollo es especialmente susceptible a los efectos de la radiación debido a la rápida división celular y diferenciación de los tejidos. La exposición durante el embarazo puede resultar en malformaciones, retraso en el crecimiento y desarrollo neurológico, y aumento del riesgo de cáncer infantil. El riesgo es mayor durante el primer trimestre, cuando los órganos y sistemas del feto están en formación. Históricamente, el aumento en los casos de cáncer de mama se informó en los años 1960 por exposiciones repetidas a rayos X "en el útero" y durante la infancia, si bien esto estaba relacionado con exámenes radiológicos con dosis mucho más altas que los estudios diagnósticos actuales.
Particularidades en Pacientes Pediátricos
En el caso de la tomografía pediátrica, el aforismo “el niño no es un adulto pequeño” es plenamente aplicable al diagnóstico por imágenes pediátrico. Los efectos de la radiación en los niños son más nocivos que en adultos, debido a la gran actividad mitótica y su mayor sensibilidad a la radiación, especialmente en algunos órganos como tiroides, gónadas, mamas y médula ósea. La misma dosis de radiación tiene un efecto mayor en los niños debido a su menor tamaño corporal y la mayor sensibilidad de sus tejidos. Además, su mayor esperanza de vida y la posibilidad de estudios radiológicos futuros aumentan su riesgo de desarrollar efectos adversos a largo plazo.
Se estima que la exposición a la radiación en los primeros 10 años de vida produce un detrimento radiológico 3 veces más grande que el de individuos con edad entre 30 y 40 años, y 5 veces más grande que el de personas con 50 años de edad.
Efectos Deterministas y Estocásticos
Con dosis altas de radiación, aparecen efectos secundarios a corto plazo después de la irradiación. La gravedad de estas complicaciones es directamente proporcional a la dosis recibida y se denominan efectos deterministas. En el dominio de dosis bajas (<1 Gy), los efectos son estocásticos: estos aparecen tarde, al azar, y su probabilidad de aparición aumenta con la dosis recibida. El riesgo de cáncer inducido por radiación asociado con exposiciones médicas durante la infancia es un problema importante de salud pública, debido a la especial radiosensibilidad de los niños y su esperanza de vida extendida, compatible con el desarrollo de patología radioinducida a largo plazo.
El riesgo de cáncer inducido por radiación para exposiciones médicas en la infancia se ha demostrado para grandes dosis (por ejemplo, en radioterapia), pero sigue siendo objeto de debate para exposiciones de diagnóstico a dosis más bajas. Aunque el aumento de cáncer no se observa para los niveles de dosis actuales en radiología convencional, la dosis administrada durante los escaneos de TC es significativamente mayor y su frecuencia de uso ha aumentado considerablemente en los últimos treinta años, incluyendo la pediatría.
Estrategias de Protección Radiológica
La protección radiológica mejorada en el campo de la medicina requiere una mejor comprensión de la dosimetría y métodos de protección de pacientes, personal y público en general. La seguridad radiológica se puede lograr manteniendo la consistencia y precisión de un programa de protección radiológica establecido. La colaboración interdisciplinaria y el cumplimiento de normativas y directrices internacionales son esenciales para asegurar la seguridad y el bienestar de los pacientes.
Principios de Justificación y Optimización (ALARA)
La justificación es la primera fase de la protección radiológica, especialmente en los pacientes pediátricos. Nunca se puede justificar la exposición de un paciente con fines diagnósticos sin una indicación clínica válida, por buena que sea la calidad de la imagen. La justificación exige que una persona con formación y experiencia en radiología y radioprotección asuma toda la responsabilidad clínica del examen. Sin embargo, estudios han demostrado que muchos procedimientos de radiología, especialmente tomografías, se realizan tras una justificación no válida.
El énfasis está, por tanto, en la justificación de los procedimientos médicos y en la optimización de la protección radiológica. En 1965, la ICRP introdujo el concepto ALARA, por sus siglas en inglés “as low as reasonably achievable” (tan bajo como razonablemente posible), que recomienda utilizar una dosis tan baja como sea razonablemente posible para obtener el objetivo diagnóstico. La educación y comunicación efectiva con los pacientes y sus familias también juegan un papel crucial en el manejo seguro y efectivo de la radiación en entornos clínicos.
Medidas Técnicas y Procedimentales en Pediatría
Para obtener una imagen de buena calidad con dosis reducida al paciente, se recomienda que los exámenes pediátricos se realicen con el equipo y factores técnicos dedicados específicamente a la radiografía pediátrica. Esto incluye el uso de filtración adicional, tiempos de exposición muy cortos y, preferentemente, sin rejillas antidifusoras. Cuando estas son necesarias, se recomienda el uso de rejillas hechas con materiales de baja atenuación, como las de fibra de carbono, una relación de rejilla de 8 y 40 láminas/cm (rejilla móvil).
En la actualidad, existen diversas formas de protegerse de las radiaciones ionizantes artificiales, siendo la distancia, el tiempo y el blindaje las tres principales. En cuanto a la distancia, se ha demostrado que el nivel de radiación disminuye con el cuadrado de la distancia. En lo que al tiempo se refiere, se recomienda utilizar periodos cortos de exposición, con miliamperaje bajo y kilovoltaje alto, para reducir la dosis.
Importancia de la Inmovilización
Son esenciales los dispositivos para la inmovilización del paciente pediátrico para mantener la posición correcta del campo de radiación. La posición incorrecta es la causa más frecuente de calidad inadecuada de la imagen en radiología pediátrica y de las repeticiones de exámenes radiográficos, lo que incrementa la exposición. Los sistemas de inmovilización deben ser fáciles de usar y su empleo no debe ser traumático para el paciente.
Protección radiológica para niños y niñas: lo que debes saber.
Límites de Dosis y Conciencia
La International Commission on Radiological Protection (ICRP) ha establecido tres principios fundamentales, recomendados también por la directiva EURATOM 97/43: la protección, la limitación de las dosis de radiación para las personas expuestas y la justificación de las prácticas. La ICRP ha venido estableciendo periódicamente los límites de dosis de radiación tanto para el personal expuesto como para la población en general, recomendando la disminución progresiva de las dosis máximas permisibles.
Según la ICRP, el límite de la dosis efectiva para los profesionales expuestos es de 100 mSv/año y para el público en general es de 1 mSv/año, durante un período consecutivo de cinco años, con una dosis efectiva máxima en cualquier año oficial de 50 mSv. Sin embargo, el conocimiento insuficiente de los protocolos y la práctica de dosis de radiación pediátrica ha contribuido a que estos pacientes reciban una dosis de radiación más alta que la necesaria. En agosto de 2001, la Sociedad de Radiología Pediátrica (SRP) organizó la primera de una serie de conferencias multidisciplinarias dedicada a ALARA TC en niños, bajo la guía del Dr. Tom Slovis.
La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP)
Orígenes y Evolución de la Protección Radiológica
Los primeros daños o lesiones por radiación comenzaron a ocurrir poco después del descubrimiento de los Rayos X por Roentgen W.C. en noviembre de 1895, con casos de quemaduras en la piel en Estados Unidos y daños en manos y dedos en otros países. En 1905, se realizó el descubrimiento sumamente importante de que la radiación causa cáncer. Estos eventos llevaron a que, en 1896, el ingeniero estadounidense Wolfram Fuchs recomendara por primera vez la protección contra la radiación.
Un año después del descubrimiento de los rayos X, los principios básicos de protección radiológica como el tiempo, la distancia y el blindaje fueron establecidos formalmente. Esto llevó a la formación de comités de protección radiológica, como el del Roentgen británico, seguido por organizaciones similares en Estados Unidos y Francia. La necesidad de establecer normas internacionales de radiación culminó con el 1er Congreso Internacional de Radiología (ICR) en Londres en 1925, y en 1928, durante el segundo ICR, se organizó el Comité de Protección Internacional de Rayos X y Radioprotección (IXRPC), precursor de la ICRP.
Rol y Desafíos Actuales de la ICRP
La ICRP es una organización internacional independiente con la finalidad de desarrollar, mantener y elaborar normas, legislación, directrices, programas y prácticas de protección radiológica. Desde su creación en 1928, ha proporcionado continuamente recomendaciones y orientación en una amplia gama de temas, incluyendo la protección radiológica de trabajadores, pacientes y el público contra la radiación ionizante. Su objetivo es contribuir a un nivel adecuado de protección contra los efectos perjudiciales de la exposición a la radiación ionizante sin limitar indebidamente los beneficios asociados con su uso. Al preparar sus recomendaciones, la ICRP considera los avances en el conocimiento científico, la evolución de los valores sociales y la experiencia práctica. Es importante destacar que la formulación de normas, reglamentos y códigos de práctica es responsabilidad de otras organizaciones nacionales e internacionales, basándose en las recomendaciones de la ICRP.
La ICRP está compuesta por la Comisión Principal (con un presidente y 12 miembros) y cinco comités permanentes que abordan efectos de radiación, dosis de radiación, protección en medicina, aplicación de recomendaciones y protección del entorno. Todos sus miembros son científicos y responsables políticos voluntarios. La ICRP continuará siendo una autoridad líder en protección radiológica. Sin embargo, existen ciertos desafíos a los que se enfrentan todas las organizaciones de protección radiológica, incluyendo la ICRP, como mantenerse al tanto de los desarrollos tecnológicos en medicina, investigar los efectos no cancerígenos de la radiación (ej., a nivel cardiovascular), abordar fuentes naturales de radiación, integrar la protección del medio ambiente y asegurar el mantenimiento del conocimiento y la experiencia entre los profesionales sanitarios. Otro desafío es la accesibilidad de sus publicaciones.
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