La asfixia perinatal se puede producir por diferentes eventos, siendo los eventos hipóxicos centinela (EHC) aquellos que pueden producir una encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el recién nacido. Esta condición puede ir acompañada de secuelas importantes en el desarrollo cerebral neonatal. Se considera asfixia perinatal una falta de oxígeno, acompañada o no de una perfusión tisular inadecuada, que ocasiona un efecto dañino en el feto o recién nacido (RN).
Los EHC son situaciones perinatales agudas que pueden conllevar afectaciones neurológicas en un feto que previamente no tenía. La frecuencia cardíaca fetal (FCF) puede verse alterada por una reducción del aporte de oxígeno, la cual puede ser ocasionada por factores transitorios o permanentes. En términos de prevención, existen diversos métodos biofísicos y bioquímicos capaces de detectar anomalías que pueden estar causadas por un aporte de oxígeno alterado.
Fisiopatología de la Hipoxia Fetal
El consumo de oxígeno fetal es el doble que el de un adulto, alcanzando aproximadamente 6 ml/Kg/min. Lograr intercambios adecuados de oxígeno depende del volumen por minuto uteroplacentario y umbilical. Durante las contracciones uterinas, disminuye el aporte de oxígeno que llega al feto, el cual lo compensa mediante mecanismos de reserva adaptativos.
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)
La EHI es un síndrome caracterizado por la disfunción temprana del sistema nervioso central de los recién nacidos, secundaria a un evento hipóxico-isquémico. Se manifiesta como un nivel reducido de conciencia o convulsiones, a menudo acompañado de dificultad para iniciar y mantener la respiración, y por depresión del tono y los reflejos.
La EHI se clasifica según su gravedad, con implicaciones pronósticas distintas:
- EHI leve: Presenta el mejor pronóstico, con mejoría observable a las 72 horas en la mayoría de los casos.
- EHI moderada: Se caracteriza por letargia o estupor, reflejos osteotendinosos y primitivos débiles o disminuidos. Es frecuente encontrar cuadros convulsivos a partir del tercer día.
- EHI severa: Es el cuadro más grave, manifestándose con coma o estupor severo. Es común la presencia de convulsiones y la abolición de reflejos primitivos. Los signos de disfunción del tallo cerebral comienzan a aparecer a los tres días.
Ante la presencia de una EHI grave, se observan cambios ultrasonográficos en la mayoría de los pacientes entre las 24-48 horas, afectando la corteza, el tálamo y los ganglios basales. La evolución es adversa en lesiones de la zona ganglio talámica, y su gravedad se asocia a la intensidad y extensión de dichas lesiones.
Evaluación del Bienestar Fetal Anteparto e Intraparto
Para el control del bienestar fetal anteparto e intraparto, la prevención es uno de los ámbitos más importantes, realizándose mediante métodos biofísicos y bioquímicos.
Monitorización Cardiotocográfica (RCTG)
El registro cardiotocográfico (RCTG) es la técnica de referencia para el estudio del bienestar fetal. Sin embargo, su alta tasa de falsos positivos ha impulsado el desarrollo de otros métodos más precisos y objetivos.
- Monitorización no estresante (Test Basal): Evalúa la FCF en condiciones normales.
- Monitorización estresante (Prueba de la Oxitocina): Evalúa la tolerancia a las contracciones uterinas. Si en el RCTG aparecen deceleraciones con la mayor parte de las contracciones, se valora como resultado positivo, lo que alerta sobre una alta probabilidad de muerte fetal o el nacimiento de un neonato deprimido. Si no aparecen deceleraciones, se interpreta como un signo de bienestar fetal.
Tras un evento hipóxico, se puede observar en el RCTG una desaceleración prolongada de la FCF, de más de 60 segundos y con un descenso de más de 60 latidos por minuto.
Perfil Biofísico Fetal
El perfil biofísico fetal valora inicialmente cuatro variables biofísicas, a las que se añade una quinta posteriormente. Esta prueba combina marcadores crónicos (como el volumen de líquido amniótico) y marcadores agudos (el resto de variables), controladas por diferentes centros del sistema nervioso central (SNC). Durante una hipoxia evolutiva, los centros neurológicos se deprimen progresivamente, siendo los últimos en afectarse aquellos que aparecieron primero durante el desarrollo del SNC. Por ello, una hipoxia y acidosis se manifestarán primero con alteraciones en la reactividad cardíaca y los movimientos respiratorios.
Análisis de pH de Calota Fetal
El análisis de sangre de calota fetal para estudiar el equilibrio ácido-base es una herramienta crítica que ayuda a disminuir intervenciones innecesarias y valora el entorno metabólico fetal ante situaciones de hipoxia.
Definición y Significado del pH Fetal
El pH fetal es una medida que se utiliza para evaluar el equilibrio ácido-base en el feto durante el embarazo y el parto. Un pH menor a 7 indica acidez, mayor a 7 indica alcalinidad, y 7 es neutro. Durante el parto, si el feto no recibe un suministro adecuado de oxígeno debido a complicaciones o problemas en el flujo sanguíneo placentario, el metabolismo fetal cambia, produciendo una acumulación de ácido en la sangre y una disminución del pH en el ambiente intrauterino.
INTERPRETACIÓN del R-CTG (PARTE 1): DINÁMICA, VARIABILIDAD y TONO BASAL -Ginecología y Obstetricia -
Procedimiento de la Microtoma de Calota Fetal
El estudio de pH de calota fetal, según expertos como los doctores Castán y Tobajas, se considera el "gold standard" para la valoración del bienestar fetal. Este procedimiento se lleva a cabo cuando una mujer está en trabajo de parto activo y la cardiotocografía no proporciona suficiente información. Su objetivo es determinar si el bebé está recibiendo suficiente oxígeno.
- La madre se posiciona en decúbito supino con los pies en los estribos.
- Si el cuello uterino está dilatado al menos 3 o 4 centímetros, se coloca un cono plástico en la vagina, bien dispuesto contra el cuero cabelludo del feto.
- Se limpia el cuero cabelludo fetal y se toma una pequeña muestra de sangre con una lanceta.
- La sangre se recoge en un tubo delgado y se envía a laboratorio o se analiza con un equipo portátil, obteniendo resultados en pocos minutos.
Es importante destacar que este examen no se recomienda para madres con infecciones de la sangre como VIH/sida o hepatitis C, ni en casos de coagulopatía fetal o ciertas presentaciones fetales.
Interpretación de los Resultados del pH de Calota Fetal
Los valores del pH de la calota fetal son cruciales para determinar la salud del feto durante el parto:
| Nivel de pH | Interpretación |
|---|---|
| Mayor a 7.25 | Normal |
| De 7.20 a 7.25 | Limítrofe |
| Menor a 7.20 | Anormal (sugiere que el bebé no está recibiendo suficiente oxígeno) |
Estos rangos pueden variar ligeramente entre laboratorios. Un nivel de pH bajo podría indicar que el bebé no está tolerando bien el parto, ayudando al médico a decidir si continuar con el parto vaginal o considerar el uso de fórceps o una cesárea. Aunque la prueba es común, la mayoría de los partos no la requieren. La valoración del pH de la calota fetal no debe utilizarse de forma aislada, sino integrada en el contexto clínico.
Medidas de Reanimación Fetal Intrauterina
Ante una alteración de la FCF, pueden aparecer situaciones en las que esta sea ocasionada por factores transitorios, como una mala posición materna o un aumento puntual de las contracciones. En estos casos, la resucitación intrauterina es fundamental. Sin embargo, ante una asfixia crónica fetal, la resucitación intrauterina no mejorará la situación.
- Colocación materna en decúbito lateral (preferiblemente izquierdo): De esta manera, la vena cava queda libre y no es comprimida por el útero grávido. La compresión de la vena cava disminuye el flujo sanguíneo al feto, pudiendo reducir hasta un 30% la fracción de eyección materna y, consecuentemente, el aporte de oxígeno.
- Aumentar el volumen intravascular materno: Mediante líquidos intravenosos por vía periférica como primera opción.
- Uso de fármacos: Si existe hipotensión materna que no remite con las medidas anteriores, se deben utilizar fármacos para corregirla. La Efedrina es el de elección, usando bolos de 5-10 mg. Aunque atraviesa la barrera placentaria y disminuye el pH fetal, mejora la FCF y su variabilidad.
- Hiperoxigenación materna: La dinámica uterina aumenta la presión intrauterina, comprimiendo primero el flujo venoso y luego, si la contracción persiste, los vasos arteriales. Al detener el flujo arterial, disminuye el oxígeno sanguíneo del espacio intervelloso y la saturación de oxígeno fetal. Administrar oxígeno al 100% a la madre mediante mascarilla revierte este proceso.
- Uso de tocolíticos: Las contracciones pueden causar un descenso intermitente del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso. Si la interrupción del flujo sanguíneo se prolonga (hipertonía o polisistolia), puede ser patológica y provocar un patrón anómalo de FCF. Si la situación no se resuelve, se emplean fármacos (betamiméticos o atosiban) para recuperar el tono uterino normal y estabilizar la perfusión uteroplacentaria.
Desafíos y Debates en la Monitorización Fetal
La evaluación intraparto del bienestar fetal es un objetivo primordial en la práctica obstétrica. La medicina perinatal y la obstetricia utilizan indicadores esenciales como el pH de la calota fetal y el pH del cordón umbilical para evaluar la salud fetal durante el parto. Sin embargo, el campo sigue evolucionando con nuevas investigaciones y enfoques.
Comparación entre pH y Lactato Fetal
Un estudio comparativo, observacional, descriptivo y prospectivo realizado en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (2019) evaluó la capacidad de predecir desenlaces perinatales adversos intraparto comparando la determinación del pH y del lactato mediante microtoma sanguínea de la calota fetal.
Los hallazgos del estudio incluyeron:
- Una correlación significativa del 76.6% entre el pH y el lactato, aunque ambos con baja sensibilidad y escaso valor predictivo positivo.
- Alta especificidad y valor predictivo negativo para ambos.
- El pH fue superior al lactato para estimar el resultado gasométrico arterial del cordón umbilical.
Los resultados sugieren que, debido al alto valor predictivo negativo y especificidad, la determinación de pH y lactato de la calota fetal debe aplicarse solo cuando se requiere confirmación, no como método de cribado. Los datos observacionales sugieren que el lactato podría ser un marcador más temprano que el pH en la evaluación del bienestar; sin embargo, este estudio no apoyó esta afirmación, encontrando una alta tasa de discordancia entre ambos parámetros. Las alteraciones del lactato podrían manifestarse más tempranamente que las del pH, lo que sugiere una necesidad de ajustar los valores de referencia.
Reinterpretación del Registro Cardiotocográfico
La cardiotocografía intraparto, aunque ampliamente utilizada, tiene un alto porcentaje de falsos positivos que pueden llevar a intervenciones innecesarias. El Servicio de Obstetricia de Vall d’Hebron ha implementado la reinterpretación del registro cardiotocográfico, una técnica que busca comprender la cascada de la hipoxia fetal intraparto y los mecanismos fisiológicos de compensación fetal. Este enfoque ha permitido reducir la tasa de cesáreas y ha disminuido la necesidad de pruebas de calota fetal, ofreciendo un control del bienestar fetal intraparto más seguro y menos invasivo.
Consecuencias de la Pérdida de Bienestar Fetal y Negligencia Médica
El cuadro más grave que puede sufrir un bebé por la pérdida de bienestar fetal es la encefalopatía neonatal, que puede derivar en parálisis cerebral. Una parálisis asociada a asfixia fetal a menudo implica cuadriplejia espástica y daño importante, pudiendo incluso causar daño multiorgánico (enterocolitis, necrosis tubular aguda, fallo hepático, isquemia miocárdica, etc.).
Los profesionales sanitarios tienen la obligación de poner todos los medios necesarios para que el parto concluya con un bebé sano. En este contexto, la monitorización adecuada de los valores de pH es fundamental para prevenir daños en el bebé. En casos de negligencia médica, se puede argumentar que no se tomaron las medidas adecuadas ante valores anormales de pH, lo que podría haber llevado a lesiones o daños en el recién nacido. Para demostrar negligencia médica en la prueba de pH durante el parto, es necesario reunir un conjunto de pruebas y evidencias médicas y legales.
Hipotermia Terapéutica para Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
La hipotermia terapéutica (HTT) es el único tratamiento que ha demostrado aumentar la posibilidad de supervivencia libre de secuelas en los recién nacidos afectados de EHI moderada/grave. Se recomienda iniciarla lo antes posible, idealmente dentro de las "6 horas de oro" tras el evento. Aunque los resultados son prometedores, la EHI sigue siendo una causa considerable de morbimortalidad neonatal, siendo la causa más importante de discapacidad por años ajustados de vida en el mundo.
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