Las sibilancias recurrentes representan un porcentaje elevado de consultas pediátricas y hospitalizaciones durante los primeros años de vida, reflejo de su alta incidencia y dificultad de control. El principal problema para los pediatras con estos niños es establecer un diagnóstico de certeza y una pauta terapéutica.
Factores de Riesgo y Fisiopatología en Prematuros
Los niños que nacen de manera prematura, es decir, antes de alcanzar la semana 37 de gestación, tienen un mayor riesgo de desarrollar asma y sibilancias durante la infancia. Este riesgo aumenta en función del grado de prematuridad, siendo especialmente significativo en los niños nacidos antes de la semana 32 de gestación. El Dr. Jasper V. Been, director de una investigación relevante, afirma que "los resultados de estudios publicados ofrecen evidencias concluyentes acerca de que el parto prematuro, y muy especialmente los nacimientos muy prematuros, incrementan el riesgo de presentación de asma".
Particularidades en Prematuros
Ciertos rasgos diferencian a estos niños de los mayores: un menor calibre de la vía aérea, mayor producción de moco y dificultad para eliminarlo, y una mayor reactividad ante estímulos infecciosos. Ello hace que las manifestaciones de obstrucción bronquial (sibilancias, tos, dificultad respiratoria) sean mucho más frecuentes a esta edad.
Un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico evaluó las pruebas de función pulmonar infantil (PFP) realizadas en el centro médico Hadassah entre 2008 y 2023. Se compararon los resultados de las PFP en lactantes nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) con los de lactantes nacidos con peso adecuado para la edad gestacional (AEG) y grandes para la edad gestacional (GEG). Los hallazgos de esta cohorte cuestionan la hipótesis de que el bajo peso al nacer para la edad gestacional (PEG) se asocia con una función pulmonar deficiente en la infancia, ya que no se encontraron diferencias significativas consistentes entre los grupos.
Infecciones por Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Las infecciones respiratorias constituyen la primera causa de morbimortalidad en los lactantes, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) la etiología más frecuente como causante de bronquiolitis y el principal motivo de ingreso en la edad pediátrica. La infección por VRS en el primer año de vida se asocia a un mayor riesgo de sibilancias recurrentes a los 5 años de vida, y la gravedad de la misma con una mayor prevalencia de sibilancias recurrentes.
El estudio SPRING, sobre la morbilidad respiratoria a largo plazo en prematuros de entre 32 y 35 semanas hospitalizados por VRS, concluye que los niños hospitalizados por VRS tienen sibilancias recurrentes y graves en una proporción significativamente más alta (40-50%) frente a la población control (20-30%) a los 5 años de edad.
Resumen Foro: Virus Respiratorio Sincitial, el impacto en bebés y prematuros en Latinoamérica
Diagnóstico y Manejo de las Sibilancias en la Infancia
Desafíos Diagnósticos
La limitación de pruebas, como la espirometría, que exige colaboración, o incluso la propia respuesta al tratamiento, no siempre uniforme, dificultan el diagnóstico. Desde hace años se ha intentado clasificar a los sibilantes en distintos fenotipos y establecer índices predictivos de asma. Sin embargo, se ha comprobado que estos fenotipos pueden cambiar con el tiempo, no son estables y totalmente extrapolables a la vida real, y que los índices predictivos tienen baja sensibilidad y especificidad para garantizar el diagnóstico.
Criterios Diagnósticos Actuales
Actualmente, en ausencia de sospecha de otro diagnóstico, se aconseja hablar de asma si existen episodios recurrentes de sibilancias u otros signos o síntomas similares al asma, incluso desencadenados por infecciones víricas, que mejoran con tratamiento para esta enfermedad. Esto aplica a diferentes escenarios:
- Niño en el que se auscultan sibilancias en la consulta y tiene antecedentes de episodios recurrentes (2-3) de síntomas compatibles con asma.
- Niño sin sibilancias en el momento de la consulta, pero en el que existen antecedentes de episodios recurrentes (2-3) o síntomas frecuentes compatibles con asma, incluso alguna crisis moderada o grave.
- Niño sin sibilancias en el momento de la consulta, con antecedentes de episodios recurrentes (2-3) de síntomas compatibles con asma; las crisis son leves y los síntomas poco frecuentes. En este caso se aconseja, antes de confirmar el diagnóstico, vigilancia y reevaluación por parte del profesional cuando tenga síntomas.
Rol de la Prueba de Broncodilatación (PBD)
La PBD se utiliza habitualmente para evaluar la reversibilidad de la limitación del flujo aéreo. En pacientes con rinitis que refieren síntomas relacionados con el asma, pero que a menudo presentan una espirometría conservada, los patrones clínicos asociados a la respuesta broncodilatadora (RBD) están menos claramente descritos. Un estudio retrospectivo mostró que la BDR se observó en un amplio rango de valores de espirometría basal; el 47,2% de los pacientes BDT positivos tenían FEV1 ≥80% predicho. Los índices de vías respiratorias pequeñas, especialmente FEF50% predicho, se asociaron fuertemente con BDR. Las sibilancias y la opresión en el pecho demostraron correlaciones fisiológicas más claras que la tos sola. Estos hallazgos pueden ayudar a los médicos a determinar cuándo la prueba de broncodilatación es informativa durante la evaluación rutinaria de la sospecha de enfermedad de las vías respiratorias.
Estrategias Terapéuticas y Preventivas
Tratamiento Farmacológico
Para conseguir los objetivos en el grupo de edad infantil se precisa la colaboración de los padres, cuidadores y sanitarios. El tratamiento se pautará de forma individual y escalonada, en función de la frecuencia o gravedad de los síntomas, siguiendo las recomendaciones de las guías de asma.
Escalón 1: Beta-2 Agonistas de Acción Corta (BAC)
El tratamiento inicial de las sibilancias en niños pequeños, independientemente de que se haya establecido o no el diagnóstico de asma, son los β2-agonistas de acción corta (BAC) inhalados a demanda. Este tratamiento puede ser suficiente para mantener el control en niños con síntomas leves o poco frecuentes.
Escalón 2: Corticosteroides Inhalados (CI)
Los CI diarios son la estrategia más eficaz en preescolares con asma. El ensayo clínico INFANT evaluó que el 74% de los niños tuvo una mejoría clínica relevante con uno de los tratamientos. Se comprobó que los CI diarios fueron el tratamiento más eficaz en la mayoría de estos niños con síntomas de asma y episodios de sibilancias recurrentes. Los antagonistas de los leucotrienos son menos eficaces que los CI y deberían utilizarse como segunda opción.
Un estudio transversal en niños de 2 a 15 años con asma que recibieron corticosteroides inhalados (CSI) entre 2023 y 2024, mostró que el control deficiente fue más prevalente en niños de ≤ 5 años y aquellos con baja adherencia a los CSI. La adherencia a la terapia con corticosteroides inhalados fue el único factor modificable asociado con el control del asma, lo que subraya la necesidad de priorizar las intervenciones que mejoran la adherencia a la medicación.
Escalón 3 y 4
Si con dosis bajas de CI no existe control de los síntomas, la mejor opción es doblar la dosis de CI diarios y evaluar la respuesta a los tres meses. No se ha establecido cuál es el mejor tratamiento en el escalón 4 para este grupo de edad.
Macrólidos: No Recomendados
Existe una fuerte recomendación de no utilizar macrólidos en la práctica habitual del tratamiento de las sibilancias y el asma en preescolares, debido a la baja calidad de los estudios que no han mostrado claros beneficios y el riesgo de incrementar las resistencias bacterianas.
Inmunoterapia Sublingual (SLIT)
La inmunoterapia sublingual (SLIT) mejora de forma consistente la rinitis alérgica (RA) pediátrica. Un estudio incluyó a niños con rinitis alérgica (de 4 a 14 años) que recibían SLIT, estratificados por edad. Todos los grupos de edad mostraron una mejoría significativa en los síntomas nasales, pero se observó una marcada "ventaja en los niños más pequeños". Los niños preescolares (de 4 a 6 años) experimentaron una mejoría un 14,4% mayor en la TNSS a los 12 meses en comparación con los niños púberes. Estos hallazgos respaldan las estrategias terapéuticas estratificadas por edad.
Prevención de las Complicaciones Postoperatorias
La evidencia sobre las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) en niños con asma es limitada. Un estudio observacional retrospectivo y transversal incluyó a niños de 5 a 18 años con asma que se sometieron a procedimientos quirúrgicos entre enero de 2022 y enero de 2025 y fueron evaluados preoperatoriamente en una clínica pediátrica de alergia de tercer nivel. Este estudio buscó caracterizar las características demográficas, hallazgos clínicos y de laboratorio.
Educación y Colaboración
Para un manejo eficaz del asma pediátrica, el manejo eficaz depende de la adherencia al tratamiento farmacológico, la técnica correcta de uso del inhalador y una percepción positiva de la enfermedad por parte de los padres. En un estudio, solo el 34,77% de los participantes demostraron una técnica correcta de inhalación. La técnica de inhalación se correlacionó positivamente con el control del asma, y la adherencia a la medicación se correlacionó con las actitudes de los padres hacia la medicación. Estos hallazgos subrayan la necesidad de estrategias educativas centradas en la familia para mejorar el manejo del asma pediátrica.
Puntos Clave para Cuidadores:
- Conocimientos básicos sobre qué es el asma.
- Adquisición de habilidades en el manejo de los inhaladores, demostrando la técnica, comprobando que la realizan correctamente y facilitando instrucciones escritas sobre su uso y mantenimiento.
- Elegir el inhalador más adecuado en función de la edad del niño y sus capacidades. Para niños menores de tres años se recomienda un inhalador presurizado con cámara espaciadora pediátrica y mascarilla de tamaño adecuado.
- Enfatizar la importancia de la adherencia al tratamiento y facilitar un plan de automanejo escrito.
Impacto del Tabaquismo Materno
El tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición al humo de tabaco en la infancia precoz incrementan el riesgo de sibilancias recurrentes en los primeros años de vida. Se debe fomentar la educación para que los niños vivan en un ambiente libre de humo.
El Asma como Predictor de Enfermedades Respiratorias Crónicas
El estudio MESCA, que ha realizado un seguimiento durante 60 años, ha revelado hallazgos significativos sobre el asma. Mientras que la "bronquitis sibilante" (asociada a infecciones virales) tiende a remitir más temprano, el asma y el asma grave persisten en el 53% y 85% de los casos, respectivamente, hasta la quinta década de vida. Esto subraya que la función pulmonar se "rastrea" desde la infancia hasta la edad adulta, y que los niños con asma grave ya muestran los niveles más bajos de función pulmonar a los 14 años, sugiriendo un daño estructural o falta de desarrollo pulmonar óptimo en etapas muy tempranas.
El hallazgo más impactante es que el asma infantil es un predictor potente de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el adulto. Niños con asma, especialmente aquellos con asma grave, tienen un riesgo entre 10 y 32 veces mayor de desarrollar EPOC a los 50 años. Además, tener una condición atópica en la infancia es un predictor de asma más grave en la vida adulta.
El estudio MESCA nos recuerda que el asma no es solo una enfermedad de la infancia, sino un determinante de la salud respiratoria a lo largo de toda la vida. Como pediatras, somos los encargados de gestionar el riesgo futuro de EPOC. La intervención temprana, el control estricto de la inflamación y la vigilancia estrecha de la función pulmonar desde la edad escolar son nuestras mejores herramientas para asegurar un envejecimiento respiratorio saludable.
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