Estudio Anatomopatológico de la Placenta: Utilidad y Hallazgos Clínicos

Introducción y Relevancia del Estudio Placentario

La placenta es un órgano altamente especializado, constituido por tejido materno y fetal. Posee funciones metabólicas de síntesis hormonal, termorregulación y mantiene una zona inmunológicamente inerte entre el feto y la madre, compartiendo funciones de esteroidogénesis, lo que la convierte en la denominada unidad fetoplacentaria.

Es común que todos los tejidos extirpados en una cirugía se envíen al servicio de patología para su estudio, mas no ocurre así con la placenta. Tradicionalmente, se ha considerado que no aporta información útil al obstetra y es desechada una vez que se confirma, tras una breve revisión, que está completa. Además, son pocos los patólogos entrenados en la morfología placentaria normal y anormal, lo que desalienta aún más su envío para estudio. Generalmente, el obstetra atiende a la madre y el pediatra al recién nacido, de esta manera, el estudio de la placenta muchas veces queda en el terreno de nadie.

Sin embargo, y debido a los avances en la fisiopatología de múltiples alteraciones maternas y fetales, el estudio de la placenta ha adquirido renovada importancia. Esto es principalmente en lo concerniente a la corioamnionitis subclínica y su relación con el parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas, la hipoxia fetal crónica y la parálisis cerebral. Por esta razón, en 1990, la Asociación Americana de Patólogos formuló unos criterios clínicos para el envío de las placentas a estudio anatomopatológico, aduciendo que aproximadamente el 90% de las placentas estudiadas por dichos motivos revelan alteraciones patológicas importantes, de utilidad clínica y médico-legal.

El organismo materno es indudablemente el factor fundamental en la creación del hijo. Además de aportar el 50 % del capital genético inicial, ofrece su propia estructura y sus medios de vida para la integración del producto. Por esto, el estudio de la placenta está relacionado con la morbimortalidad materna y fetal. La patología de la placenta es un reflejo de la relación entre los mecanismos básicos de enfermedad y muchas de las formas anormales de evolución del embarazo, al cual muy pocas veces se recurre en la práctica clínica. Esto resulta poco explicable si tomamos en cuenta que, aparte de algunos procesos propios de su desarrollo y de la teratogénesis, las situaciones adversas para el feto son consideradas como una consecuencia de la insuficiencia del órgano-sistema placentario o de sus conexiones uterinas y fetales. La noción generalizada en patología, de que la disfunción de cualquier tejido guarda relación con un tipo de cambio morfológico detectable macro y/o microscópicamente, no tiene una excepción en la placenta.

La placenta humana, aún un misterio en muchos aspectos, ha sido motivo de exhaustivos estudios en las últimas décadas. Aunque todavía escapan a nuestra comprensión muchos aspectos de la inmunología y genética de este complejo órgano, con los conocimientos actuales podemos crear un concepto práctico y global de los aspectos más importantes que nos permitan comprender y vincular en su exacta latitud las patologías que afectan el crecimiento del feto y su interacción con el matroambiente. El examen anatomopatológico de la placenta y membranas puede dar origen a información inmediata para el médico de asistencia.

Metodología del Estudio Anatomopatológico Placentario

Para un estudio adecuado, el patólogo debe recibir este órgano acompañado de un informe de las características clínicas y macroscópicas del mismo, para luego responder con un detallado examen histopatológico. El estudio anatomopatológico de la placenta, membranas fetales y cordón umbilical debe comenzar en sala de labor y partos o sala de operaciones, permitiendo identificar con mayor propiedad y prontitud alteraciones vinculadas con situaciones que tienen lugar durante la expulsión o extracción del feto.

Examen Macroscópico

Una vez recibida la placenta en el laboratorio, se procede a corroborar los datos de cada espécimen con respecto a la solicitud, asignándole un número de autopsia en el libro de registros, con el cual se identifica la placenta y el feto a estudiar. Cada placenta se extrae de la bolsa plástica en la cual fue enviada y transportada para llevar a cabo su examen macroscópico. Se revisa si llegó completa o incompleta, tratando de conservar su arquitectura de manera íntegra. Una vez limpia, se inicia el reconocimiento de cada estructura.

En el disco placentario se identifica si era único o múltiple (gemelar) y su forma (completa, succenturiada, bilobulada o polilobulada). Se mide en sus tres dimensiones (largo, ancho y espesor) expresadas en centímetros, y se registra su peso en gramos (después de ser retirados los anejos) y volumen (en centímetros cúbicos). Se examina la superficie en busca de cualquier alteración morfológica. Ante la presencia de lesión macroscópica, esta se registra, determinando su localización y porcentaje en relación a la superficie del disco placentario, y se detalla una breve descripción de tales hallazgos. Así mismo, se toman las medidas en longitud y grosor del cordón umbilical, las cuales se expresan en centímetros. Se procede a separar el cordón umbilical y membranas del disco placentario, y este último es pesado. Las membranas se cortan y enrollan.

Toma de Muestras y Examen Microscópico

Las membranas se dejan en solución fijadora de formaldehído al 10 % para lograr mejor calidad de corte y preservación. Del cordón umbilical se toman tres fragmentos de diferentes segmentos: tercio próximo al sitio de inserción en el disco placentario, tercio medio y tercio distal. También se toman cortes de cualquier lesión macroscópicamente identificada. De las membranas ovulares se toman dos secciones, y del disco placentario también se toman dos secciones que incluyeron un corte de la cara materna y un corte de la cara fetal. Cada muestra se deposita en histocasettes plásticos identificados con el número correspondiente de acuerdo al libro de registro.

Para la recolección de datos se utiliza un instrumento elaborado para este fin, que incluye las variables del estudio. Las alteraciones placentarias relacionadas con el peso se determinan a partir de las variaciones del peso en gramos de la torta placentaria en relación al peso estimado para la edad en semanas del feto. Las alteraciones del cordón umbilical, relacionadas con su longitud, se determinan a partir de las variaciones del tamaño del cordón en relación a la longitud estimada para la edad en semanas del feto.

Definición de Términos Histopatológicos Clave

• Corangiosis: Hipervascularidad capilar intensa y difusa de la placenta.
• Cambios isquémicos: Características histopatológicas de la placenta que se asocian con disminución del flujo útero-placentario (infartos, vellosidades avasculares, eritrocitos fetales nucleados, entre otras).
• Funisitis: Infiltrado inflamatorio en el cordón umbilical.
• Amnionitis: Inflamación de las membranas amnióticas.
• Necrosis fibrinoide: Muerte celular con depósito de material eosinófilo amorfo similar a la fibrina.
• Edema: Acumulación anormal de líquido.
• Nudos sincitiales: Agregados de núcleos trofoblásticos en la superficie de las vellosidades, indicativos de maduración.
• Villitis: Inflamación de las vellosidades coriónicas.
• Corioamnionitis: Inflamación de las membranas fetales (amnios y corion).
• Esclerosis fibromuscular: Endurecimiento y engrosamiento de los vasos sanguíneos debido al aumento de tejido fibroso y muscular.

Casos de Estudio y Hallazgos Principales

El estudio de la placenta a nivel anatomopatológico se ha abordado en diversas instituciones para comprender su utilidad clínica en distintas complicaciones maternas y fetales.

Estudio en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (2003-2005)

Este estudio descriptivo retrospectivo se realizó en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, un hospital de referencia en Medellín, Colombia. Los objetivos fueron caracterizar los hallazgos placentarios en relación con la patología materna o fetal y conocer el porcentaje de hallazgos patológicos en las muestras enviadas para estudio. Se incluyeron todas las placentas a las que se les realizó estudio histológico en los últimos tres años (2003-2005). Se revisaron las historias clínicas de las pacientes para establecer el diagnóstico histológico y el motivo del envío a patología (complicación materna o fetal).

De aproximadamente 6.000 partos atendidos en este período, solo se enviaron 60 placentas al servicio de patología de la Universidad de Antioquia, de las cuales 19 (31,6%) se reportaron como normales, a pesar de haber sido enviadas por complicaciones maternas o fetales. En las 41 placentas restantes, se describieron 57 hallazgos (en algunas se describieron 2 o más histologías).

Hallazgos Específicos por Patología Materna o Fetal:

• Síndrome Hipertensivo Asociado al Embarazo (SHAE): Se enviaron 18 placentas de pacientes con este diagnóstico. Tres se describieron como normales y en las 20 restantes se reportaron 23 hallazgos, siendo los cambios isquémicos los más frecuentes.
• Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Se estudiaron 6 placentas, de las cuales 2 se reportaron normales. En el resto se describieron 7 hallazgos, con predominio de los cambios isquémicos.
• Ruptura Prematura de Membranas (RPM): Se enviaron 8 placentas, 2 se describieron como normales (25%), y en 4 se diagnosticó amnionitis (66%). En una se encontraron cambios isquémicos y en otra, inflamación crónica (16% cada una).
• Sífilis: Se estudiaron 3 placentas. En una se detectó amnionitis; en otra, amnionitis y cambios isquémicos, y la última se reportó normal.
• Parto Prematuro: Se enviaron 4 placentas, y en 2 se descubrieron signos de amnionitis.
• Infección Materna por el Virus VIH: Se remitieron 4 placentas, 1 se describió normal y en las otras 3 se reportó por separado, amnionitis, corangiosis e infiltrado mixto.
• Feto Muerto y Malformación Fetal: Se estudiaron 2 casos de muerte fetal y en 1 se describieron infartos placentarios. Los 3 casos de malformación fetal se reportaron como normales.
• Embarazo Prolongado: Se presentaron 2 casos; en uno se reportaron cambios isquémicos y hemorragia perivascular del cordón, el otro fue normal.

Estudio en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima (2021-2023)

En la provincia de Cienfuegos, Cuba, se realizó un estudio descriptivo y transversal en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, analizando 58 placentas y sus anejos recibidos en el departamento de Anatomía Patológica, correspondientes a muertes fetales a partir de las 21 semanas de gestación durante los años 2021, 2022 y 2023. Este estudio se llevó a cabo para abordar la ausencia de análisis conjuntos de alteraciones placentarias y sus anejos en la región.

Hallazgos Macroscópicos del Estudio de Cienfuegos:

• El 58,62 % de las placentas no mostraron alteraciones relacionadas con el peso, y el 100 % no presentó alteraciones en la forma.
• De las placentas con alteraciones del disco placentario relacionadas con el peso, un 24,14 % eran anormalmente pequeñas.
• Las alteraciones más significativas se observaron relacionadas con el cordón anormalmente corto (63,79 %), la inserción marginal del cordón (36,21 %), las rupturas y las torciones (8,62 % respectivamente).
• Entre las alteraciones visibles o palpables, los quistes fueron los más frecuentes (6,90 %).

Hallazgos Microscópicos del Estudio de Cienfuegos:

• Disco Placentario:
  • Relacionadas con vellosidades: El edema (77,59 %), la necrosis fibrinoide (72,41 %), el excesivo número de nudos sincitiales (50,0 %) y las vellosidades inmaduras y la villitis (43,10 %) fueron las más representativas.
  • Espacio intervelloso: Prevaleció la presencia de fibrina (82,76 %).
• Cordón Umbilical: La funisitis se mostró como la principal alteración microscópica del cordón (29,31 %).
• Arteria Fetal: La esclerosis fibromuscular resultó la alteración más distintiva (20,69 %).
• Membrana Amniótica: La corioamnionitis (31,03 %) fue la alteración microscópica más frecuente.

En este estudio, se observó que a nivel microscópico hubo mayor prevalencia de trombos de fibrina y calcificaciones, sin importar el tipo de placenta, en comparación con otros hallazgos. Se registró un 23 % de implantación velamentosa y un 46 % de inserción marginal del cordón, hallazgos que coinciden con algunas investigaciones previas, aunque no se observaron anastomosis placentarias, lo cual difiere de otros trabajos.

Discusión y Utilidad Clínica de los Hallazgos

A pesar de la fácil accesibilidad a las placentas y el nivel de complejidad de las pacientes en los hospitales, en el estudio del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, solo se envió a estudio el 1% de las placentas. En este mismo estudio, se encontraron hallazgos significativos solo en el 68% de las placentas, lo que se considera bajo en comparación con otras series, donde se reportan alteraciones patológicas importantes en el 90-92% de estas.

Llama la atención que, en algunos casos con patologías severas, las placentas se describan como normales (por ejemplo, en una paciente con sífilis a títulos altos y feto muerto). Esto podría deberse a que algunos patólogos no están suficientemente entrenados en la patología anormal de las placentas o al poco interés que esta les despierta. No obstante, las características más prevalentes observadas en las placentas con hallazgos fueron los cambios isquémicos y la amnionitis, lo cual concuerda con lo descrito en otros estudios.

En los casos de SHAE y RCIU, el hallazgo más frecuente fueron los cambios isquémicos, lo que está en acuerdo con la fisiopatología de estos trastornos. La presencia de amnionitis en varios casos que no se sospechaban clínicamente fue notable. En RPM, sífilis y parto prematuro, la amnionitis fue el hallazgo más común, lo cual es esperado en estas patologías y se describe como una causa de parto prematuro y RPM.

Otro hallazgo prevalente fue la corangiosis, que se asocia a riego placentario defectuoso o a hipoxemia de bajo grado durante un tiempo prolongado, como ocurre en diabetes, hipoxia fetal crónica e infecciones intrauterinas. Además, se ha asociado con parálisis cerebral. Por otro lado, no se reportó ningún hallazgo en los casos de malformación fetal en el estudio de San Vicente de Paúl, aunque estos fueron pocos, lo que sugiere que en estas situaciones podría no justificarse el estudio sistemático de la placenta.

En obstetricia, siempre se ha recalcado que después del parto es fundamental el examen macroscópico de la placenta, especialmente en casos de muertes fetales. Las anomalías placentarias son la causa más común de muerte fetal, siendo la corioamnionitis aguda la lesión inflamatoria más frecuente y el sello histológico de infección del líquido amniótico, lo cual se confirmó en los estudios. A partir de la revolución científico-técnica, los adelantos en el examen histopatológico del tejido placentario han cobrado importancia, ofreciendo información de gran utilidad clínica.

Se cuenta con varias guías de evaluación macroscópica y microscópica del disco placentario. Sin embargo, al no existir protocolos estandarizados y realizarse un muestreo insuficiente, dicha valoración puede resultar muy limitada. Es fundamental lograr establecer con la mayor precisión posible la causa de la muerte fetal y con ello evitar su recurrencia. Para ello, toda maternidad debiese contar con registros y protocolos de monitoreo que incluyan el análisis de la placenta y sus anejos.

Implicaciones en la Muerte Fetal y Aspectos Médico-Legales

El síndrome de muerte fetal se define, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como aquel que acontece antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. Desde el punto de vista obstétrico, pueden distinguirse:

• Muerte fetal temprana o aborto: antes de las 22 semanas de gestación o con un peso menor a 500 gramos.
• Muerte inmediata: entre las semanas 22 y 28 de gestación o un peso entre 500 gramos y 1000 gramos.
• Muerte fetal tardía: después de la semana 28 de gestación o con un peso fetal superior a 1000 gramos.

En el ámbito de la práctica medicoforense, los temas más frecuentes son los concernientes a la muerte fetal tardía y a la muerte que se produce inmediatamente después del nacimiento. En este contexto, el estudio anatomopatológico de la placenta es crucial para evaluar su aporte en el estudio legal de la causa de muerte. El médico anatomopatólogo es el responsable de realizar la autopsia fetal en el hospital en casos de abortos naturales e interrupciones legales del embarazo. El cuerpo del feto se guarda en formol durante el tiempo que dura en emitirse el informe diagnóstico (generalmente de 15 días a un mes). Es importante señalar que los progenitores tienen derecho a solicitar la devolución de los restos fetales tras la autopsia.

Mundialmente, el estudio de la placenta es un componente esencial de la autopsia perinatal y permite con frecuencia realizar el diagnóstico de ciertas enfermedades. Para precisar la etiología de la muerte fetal, se requiere del estudio anatomopatológico de la placenta y del feto. El estudio patológico de la placenta a menudo ayuda al diagnóstico clínico y a la comprensión de los procesos patológicos ocurridos durante la gestación, además de las implicaciones médico-legales que se pueden derivar de sus hallazgos. Por lo tanto, se debe alentar el envío a patología de las placentas con anormalidades macroscópicas y aquellas con indicaciones maternas y fetales, para aumentar la posibilidad de encontrar hallazgos relevantes.

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