Esclerosis Múltiple y Gestación
La Esclerosis Múltiple y la Maternidad
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa que afecta comúnmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva, por lo que el embarazo es un estado habitual en esta población de pacientes. Durante largo tiempo, se creía que el embarazo empeoraría el curso clínico de la enfermedad. Sin embargo, la experiencia acumulada en los últimos años ha cambiado esta situación.
La esclerosis múltiple no supone ningún impedimento para ser madre. Las mujeres que tienen esclerosis múltiple pueden disfrutar de la maternidad sin limitaciones. La esclerosis múltiple no reduce la fertilidad ni aumenta el riesgo de aborto o de defectos de nacimiento.
Influencia del Embarazo en el Curso de la Esclerosis Múltiple
Clásicamente se pensaba que la gestación tenía un efecto protector sobre la enfermedad, pero el periodo postparto era de especial riesgo de brotes, fundamentalmente en pacientes con enfermedad más activa. Un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional, el Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), demostró una disminución de las tasas de recaída durante el embarazo, en especial durante el tercer trimestre. En cambio, se observó un aumento de las recaídas durante los tres primeros meses después del parto, lo cual sugiere un posible efecto inmunomodulador en este período.
El embarazo es un estado de tolerancia inmunológica transitoria para el feto; se podría decir que modula el curso de muchas enfermedades autoinmunes e infecciosas, incluyendo la EM. Los estrógenos regulan la respuesta inmune durante el embarazo, lo que proporciona una respuesta antiinflamatoria Th2, inhibiendo la respuesta Th1 relacionada con una menor actividad de la enfermedad, la cual volvería a su estado basal (respuesta proinflamatoria Th1) después del parto, lo que se relaciona con la aparición de brotes en el período postparto.
Ni la anestesia epidural ni la lactancia se relacionaron con mayor tasa de brotes ni con progresión de la discapacidad en el estudio PRIMS. En un segundo estudio PRIMS, se realizó un seguimiento de pacientes con EM dos años después del parto; los resultados mostraron que, en comparación con el año previo al embarazo, hubo una reducción en la tasa de recaída durante el tercer trimestre, siendo la tasa en el segundo año similar al año previo al embarazo.
Efectos a Largo Plazo
Runmarker y Andersen realizaron un estudio longitudinal poblacional y prospectivo que analizó el riesgo de un primer episodio de EM durante el embarazo o puerperio. Se encontró una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de presentar un primer brote de EM durante los ocho meses previos al parto, en comparación con el postparto y los períodos libres de embarazo. El riesgo de un primer brote era mayor en caso de nuliparidad. Estos hallazgos son consistentes con un efecto beneficioso acumulativo del embarazo.
Impacto de la Esclerosis Múltiple en el Feto y el Parto
En un principio, se consideró que el hecho de tener EM aumentaría la tasa de abortos espontáneos, malformaciones fetales y complicaciones durante el embarazo. Actualmente se ha demostrado que la incidencia no cambia con respecto a la población general. Incluso un estudio prospectivo de tres años reportó que no había diferencias en la tasa de mortalidad, en las anomalías congénitas, en el bajo peso al nacer ni en partos por cesárea con respecto a la población general.
Sin embargo, un grupo de investigación en Noruega reportó fetos pequeños para la edad gestacional, con perímetro cefálico normal, y partos vaginales que terminaban en inducción o en intervención quirúrgica por características de la enfermedad dadas por la debilidad y espasticidad perineal secundaria. Un estudio prospectivo realizado en Finlandia concluyó que las mujeres con EM tenían mayor necesidad de técnicas de inseminación artificial en comparación con la población general, y eran más propensas a requerir parto vaginal asistido, todo lo cual ocurría por la presencia de fatiga, debilidad perineal o espasticidad, frecuente en estas pacientes.
Un estudio británico de cohorte retrospectivo no encontró diferencias estadísticas significativas en cuanto al bajo peso al nacer o la edad gestacional entre mujeres con y sin EM. Asimismo, tampoco se halló asociación con parto vaginal asistido o cesárea. Sin embargo, se documentó un riesgo ligero de resultados adversos durante el parto en las madres con EM con mayores niveles de discapacidad, pero sin significación estadística.
La fertilidad en pacientes con EM no se ve afectada, aunque puede haber dificultades de fecundación dadas por la inadecuada lubricación, por problemas posicionales por debilidad muscular, fatigabilidad y espasticidad. Las mujeres con EM no presentan mayores complicaciones relacionadas con el parto pretérmino y las malformaciones congénitas, pero ocurre un ligero incremento en la necesidad de inducción o cesárea en comparación con la población general, relacionado en especial con la escala de EDSS.
El momento del parto para una mujer con EM es igual que para cualquier otra mujer. Tanto la epidural como la anestesia general son igual de seguras y son formas seguras y habituales de aliviar el dolor.
Manejo Farmacológico y Lactancia Materna
La gestación se deberá hacer con una buena planificación, teniendo en cuenta que la mayoría de tratamientos para la EM están contraindicados en el embarazo y la lactancia. La recomendación general es suspender la ingesta de medicamentos antes y durante la concepción. Es importante establecer un plan de tratamiento, el cual debe individualizarse en cada caso, manteniendo un equilibrio entre los riesgos de exposición a fármacos para el feto y el de recaída en la madre, además de tener en cuenta el manejo durante la lactancia materna y las opciones de tratamiento en el postparto.
La lactancia es muy importante para las pacientes con EM. Se ha documentado en diversos estudios una menor cantidad de brotes durante la etapa de la lactancia; sin embargo, la consideración de un factor protector es controvertida, dada la necesidad de un inicio farmacológico con el fin de evitar recaídas. Aquellas que tenían una enfermedad activa antes del embarazo decidieron no amamantar o lo hicieron por un período más corto de tiempo. Las mujeres con EM que hayan tenido un embarazo sin brotes podrán dar lactancia materna a sus hijos durante los tres primeros meses, mientras que aquellas que tengan formas muy activas de la enfermedad deberán iniciar cuanto antes el tratamiento precoz y, por tanto, la lactancia será de manera artificial.
Recomendaciones Generales para Mujeres con Esclerosis Múltiple y Deseo de Maternidad
Aunque no se puede predecir quién tendrá un brote y quién no, la evolución de la enfermedad durante los meses previos al embarazo es una información relevante. Es importante pensar tanto a corto como a largo plazo, aunque la mayoría de dificultades futuras pueden solucionarse con una planificación más elaborada en el momento en que aparecen. Una mujer con esclerosis múltiple puede vivir el período de embarazo, parto y lactancia sin ningún problema, de la misma manera que una mujer que no tiene la enfermedad. Sin embargo, es necesaria una buena planificación y tener un buen apoyo de la pareja, familia y amigos, que será especialmente importante si se produce un cambio en el estado de salud de la mujer, ya sea de forma transitoria o a largo plazo. La mujer debe consultar a su neurólogo acerca de la medicación que está tomando y sobre cómo pueden influir durante el embarazo y/o la lactancia.
Uso de Antidepresivos durante el Embarazo
Consideraciones Generales sobre Antidepresivos y Embarazo
El uso de antidepresivos durante el embarazo es un tema controvertido por el riesgo potencial que pueden suponer para el feto. Por otra parte, a día de hoy existen antidepresivos muy eficaces y seguros durante el embarazo. La depresión durante el embarazo es una condición prevalente que puede afectar tanto a la madre como al feto, afectando en torno al 7-15% de las mujeres embarazadas. El tratamiento farmacológico, particularmente con antidepresivos, plantea dilemas clínicos debido al balance entre los posibles riesgos para el desarrollo fetal y los beneficios de mantener la estabilidad emocional materna.
La decisión de utilizar antidepresivos durante el embarazo se basa en el equilibrio entre los riesgos y los beneficios. A menudo, la mayor preocupación es el riesgo de defectos de nacimiento por exponer al feto a medicamentos para la depresión en el útero. Pero, en general, el riesgo de anomalías congénitas y otros problemas para los bebés de personas que toman antidepresivos durante el embarazo es muy bajo.
Debemos evaluar cada caso en particular y valorar la relación beneficio-riesgo para poder tomar una decisión conjunta con el paciente. En el Hospital Ochoa, se aborda esta situación desde la medicina basada en la evidencia, entendiendo que una madre con una salud mental estable es el primer pilar para un desarrollo fetal óptimo. Se informa de forma transparente sobre el síndrome de adaptación neonatal o los riesgos absolutos (que suelen ser muy bajos), priorizando siempre el bienestar de la unidad madre-hijo.
Planificación del Embarazo en Mujeres bajo Tratamiento Antidepresivo
En general, se recomienda que las mujeres que toman medicación utilicen métodos anticonceptivos eficaces y planifiquen con su médico la posibilidad de quedarse embarazadas. La decisión de buscar el embarazo debe ser una decisión conjunta de la pareja. Es importante que los futuros padres conozcan tanto el riesgo que el embarazo puede suponer sobre la depresión, como el riesgo de los antidepresivos y de la depresión sobre el embarazo.
Si eres una mujer que recibe tratamiento antidepresivo y te quieres quedar embarazada, es aconsejable que vayas con tu pareja a hablarlo con tu médico. Es conveniente evaluar en qué fase de la enfermedad estás y si es un momento adecuado para intentar quedarte embarazada. Esta valoración debería ser realizada por un médico especialista en psiquiatría. Se evalúa el motivo de haber iniciado el tratamiento, el tiempo que llevas tomando la medicación, el tiempo que tardaste en responder al tratamiento, el medicamento y la dosis que tomas. Esta información nos va a permitir averiguar si estás estable en el momento actual o si sigues presentando síntomas.
Se recomienda que, si se puede posponer el embarazo, se posponga a que la mujer lleve al menos tres meses libre de síntomas. En el caso de encontrarte estable de tu enfermedad y querer ser madre, debemos evaluar si es necesario o no continuar con la medicación antidepresiva. En algunos casos, también se puede evaluar la posibilidad de cambiar el tratamiento por otro menos dañino para el feto. En muchos casos se decide continuar con la medicación para prevenir una recaída que pudiera afectar a la madre, al feto y al resto de la familia. Son decisiones muy delicadas que es recomendable hacer con un psiquiatra que te transmita confianza. No debes olvidar que tu pareja también está para ayudarte y apoyarte a tomar la decisión.
Embarazo Inesperado bajo Tratamiento Antidepresivo
Aunque lo recomendable es que se tomen medidas anticonceptivas mientras se toma medicación, el riesgo de embarazo siempre existe. Lo primero es mantener la calma. Las probabilidades de que la medicación afecte al feto son, en principio, muy bajas. Tan solo hay unos pocos medicamentos que han demostrado aumentar significativamente el riesgo de malformaciones. No obstante, es crucial que te pongas en contacto inmediatamente con tu médico.
Es posible que todavía no se haya producido un intercambio de sangres en la placenta y no le haya llegado medicamento al feto. Debemos conocer qué medicamentos son los que se están tomando, desde cuándo y por qué. En el caso de tomar varios medicamentos, es posible que alguno sea suprimible. También es importante asegurarse de que no se está tomando ninguno de los medicamentos de mayor riesgo para el feto, como el Ácido valproico (Depakine®), el Litio (Plenur®) y la Paroxetina. El mayor riesgo de malformación aparece en el primer trimestre de embarazo. En este periodo se forman los órganos y es el de mayor vulnerabilidad para el correcto desarrollo.
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Impacto de la Depresión no Tratada en el Embarazo
Una mujer embarazada y con depresión es posible que no cumpla correctamente con todos los cuidados que precisa durante el embarazo. Estos cuidados consisten en vigilar la dieta, hacer ejercicio moderado, evitar el consumo de alcohol y de tabaco, y acudir regularmente a los controles ginecológicos. La presencia de depresión puede dificultar a una mujer cumplir con todas estas exigentes premisas.
Por este motivo, se ha comprobado que las madres con depresión durante el embarazo tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento. La depresión no tratada durante el embarazo se ha asociado con parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia. Además, la depresión no tratada conlleva riesgos biológicos reales, como el aumento de cortisol, que pueden afectar al embarazo tanto o más que la medicación controlada. La interrupción del tratamiento en el que se encuentran ligados antidepresivos y embarazo puede exacerbar síntomas psiquiátricos, aumentar el riesgo de complicaciones obstétricas y afectar negativamente la vinculación materno-fetal.
Los estudios de cohortes han informado un pequeño aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia posnatal y diabetes gestacional en mujeres que continúan tomando antidepresivos durante todo el embarazo. Sin embargo, también hay pruebas que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres con depresión no tratada. Las mujeres que suspenden su antidepresivo tienen más probabilidades de sufrir una recaída de la depresión durante el embarazo y que la depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (por ejemplo, causando hiperactividad y frecuencia cardíaca fetal irregular), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, afectar el temperamento infantil e influir en el comportamiento en la niñez tardía y la adolescencia.
Seguridad y Elección de Antidepresivos durante el Embarazo
La decisión de prescribir antidepresivos durante el embarazo es el resultado de ponderar el beneficio y el riesgo. El riesgo de que los antidepresivos afecten al feto son muy bajos. Si bien es cierto que determinados antidepresivos pueden incrementar el riesgo de complicaciones para los bebés. Si tienes que tomar antidepresivos durante el embarazo lo ideal es que solamente tomes un fármaco (monoterapia) y a la menor dosis eficaz. Es especialmente común hacerlo durante el primer trimestre.
Los antidepresivos más seguros durante el embarazo son: Sertralina, Citalopram y Escitalopram. Estos tres antidepresivos pertenecen al grupo de los denominados ISRS o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. En general, los ISRS son los antidepresivos más seguros durante el embarazo. Hay una excepción, que es la Paroxetina, la cual se ha asociado con un pequeño aumento de defectos cardíacos congénitos y se aconseja evitar durante el embarazo.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina, se consideran seguros en el embarazo, pero tienen mayor letalidad en sobredosis que los ISRS. La sertralina es considerada una buena opción por presentar una menor exposición en placenta; la fluoxetina es la que presenta los mayores datos de seguridad y podría ser la opción a elegir tras la sertralina.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables. Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables.
Riesgos Potenciales de Tomar Antidepresivos durante el Embarazo
- Aumento del riesgo de aborto espontáneo: El riesgo medio de aborto espontáneo de cualquier embarazo es de un 7-8 % en la población general. Las mujeres que están en tratamiento con antidepresivos ISRS pueden tener un riesgo mayor de aborto espontáneo, en torno a un 14-15 %.
- Riesgo de Hipertensión Pulmonar del Recién Nacido: En las madres que toman antidepresivos a partir de la semana 20 de gestación existe un riesgo aumentado de que el bebé nazca con Hipertensión Pulmonar del Recién Nacido. A pesar de que aumenta el riesgo de este problema al nacimiento, podemos decir que el 99 % de los bebés de madres que toman antidepresivos ISRS nacen sin hipertensión pulmonar.
- Síndrome de abstinencia neonatal/síntomas transitorios: Una proporción sustancial de recién nacidos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto muestran al nacer irritabilidad transitoria y otros síntomas que recuerdan al síndrome de abstinencia neonatal. La exposición a antidepresivos, especialmente ISRS, en el tercer trimestre se ha relacionado con síntomas transitorios en el neonato, incluyendo irritabilidad, dificultad para alimentarse y alteraciones respiratorias.
- Parto prematuro y bajo peso al nacer: Existe cierta evidencia que sugiere un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en bebés de madres tratadas con antidepresivos durante el embarazo.
- Trastornos del Espectro Autista (TEA): La evidencia sobre la asociación entre exposición prenatal a antidepresivos y trastornos como el autismo o el TDAH es conflictiva y mixta: algunos estudios detectan una asociación, pero no se ha establecido que los antidepresivos aumenten el riesgo de TEA, ya que esta asociación puede ser atribuible a factores de confusión y también hay estudios que muestran un mayor riesgo de TEA en hijos de madres con un trastorno psiquiátrico prenatal y sin uso de antidepresivos.
Estrategias de Tratamiento y Recomendaciones Clínicas
Se recomienda la psicoterapia (Terapia Cognitivo-Conductual [TCC] y Terapia Interpersonal [TIP]) como tratamiento de primera línea para la depresión perinatal de leve a moderada. También es importante señalar que hacer ejercicio de forma regular también puede aliviar la depresión; es importante preguntar al profesional de atención médica qué tipo de ejercicio es seguro hacer durante el embarazo.
En el resto de casos de depresión perinatal, se recomienda farmacoterapia, siendo los ISRS la opción de primera línea. La farmacoterapia debería individualizarse según la respuesta previa al tratamiento. Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables. Las intervenciones psicológicas, en particular la TIP y la TCC, deberían ser la modalidad de tratamiento preferida para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo y el postparto.
En mujeres embarazadas con depresión grave, se sugieren los medicamentos antidepresivos como tratamiento inicial en lugar de la psicoterapia. Sin embargo, la psicoterapia es una alternativa razonable en pacientes con antecedentes de mala respuesta a múltiples antidepresivos, o si los pacientes rechazan la farmacoterapia después de sopesar los riesgos. Las pacientes embarazadas con depresión grave que fueron tratadas exitosamente con antidepresivos antes del embarazo generalmente deberían recibir el mismo medicamento durante el embarazo.
En pacientes embarazadas que no responden al tratamiento inicial con un ISRS se sugiere reafirmar el diagnóstico de la paciente y optimizar la dosis. Si la paciente sigue sin responder al tratamiento, se sugiere cambiar a un ISRS diferente, en lugar de usar otros antidepresivos. Otras opciones de tratamiento para pacientes que no responden a ensayos secuenciales de ISRS y venlafaxina incluyen duloxetina, bupropión, mirtazapina, un ATC, estimulación magnética transcraneal repetitiva o TEC (Terapia Electroconvulsiva). En casos de depresión incapacitante a menudo se utiliza inicialmente TEC en lugar de antidepresivos.
Para el manejo farmacológico de un episodio de depresión grave y ansiedad en una gestante, se concluye que se considera de elección el tratamiento con ISRS, asociado a psicoterapia. Los fármacos recomendados durante el embarazo son citalopram y sertralina. En cuanto a la ansiedad perinatal, se recomienda igualmente como tratamiento de primera línea el tratamiento no farmacológico con TCC, aunque se debería considerar la medicación para mujeres con trastornos de ansiedad graves o incapacitantes y, si se requiere medicación, un ISRS o un IRSN son las opciones de primera línea. Se recomienda evitar las benzodiazepinas o recetarlas con moderación como tratamiento para la ansiedad perinatal, preferiblemente de forma transitoria como puente hasta que los ISRS, los IRSN o la psicoterapia logren la respuesta esperada.
Ante episodios depresivos que incluyen altos niveles de ansiedad, generalmente se prefiere la monoterapia con un fármaco antidepresivo a la combinación de un antidepresivo y una benzodiazepina, pero en ansiedad grave puede ser necesario usar una benzodiazepina al inicio del tratamiento, y luego suspenderla gradualmente una vez que el antidepresivo comienza a surtir efecto. Los bebés expuestos a antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos durante el embarazo deberían ser observados durante los primeros tres días postparto para detectar cualquier efecto adverso conocido.
En toda gestante con síntomas depresivos (independientemente de la gravedad de estos) se recomienda asociar tratamiento con psicoterapia. En mujeres con episodios de moderados a graves, el riesgo para el feto de los efectos potencialmente dañinos de la depresión de la madre no tratada podría superar cualquier riesgo detectable para el feto debido a los antidepresivos.
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