El objetivo fundamental de la Fecundación In Vitro (FIV) es la selección del embrión con mayor potencial para lograr un embarazo y, consecuentemente, el nacimiento de un bebé sano. Este proceso exige un minucioso trabajo por parte del equipo médico y del laboratorio.
Evaluación del Desarrollo Embrionario
El desarrollo embrionario comienza con la fecundación, momento en que el gameto masculino (espermatozoide) se fusiona con el femenino (ovocito) para formar el cigoto. Tras la fecundación, el embrión inicia una serie de divisiones celulares.
Día 1 de Desarrollo
En el primer día de desarrollo, aproximadamente 16-18 horas post-fecundación, se evalúan los ovocitos para confirmar cuántos han sido fecundados.
Día 3 de Desarrollo
En el tercer día de desarrollo, el embrión considerado "ideal" se caracteriza por tener 8 células, sin fragmentación intercelular y con divisiones sincrónicas y simétricas. En esta etapa, el número de células se ha descrito como uno de los mejores parámetros para predecir la formación del blastocisto, la implantación y las tasas de niño vivo.
Día 4 de Desarrollo
Durante el cuarto día, se forma la mórula, una etapa donde las células comienzan a compactarse.
Día 5 y 6 de Desarrollo
Finalmente, el embrión debe alcanzar el estadio de blastocisto entre el quinto y sexto día de desarrollo. El blastocisto es una estructura compleja formada por aproximadamente 200 células, dividida en dos partes: la masa celular interna (MCI), que dará lugar al feto, y el trofoectodermo (TE), que formará la placenta y otras estructuras extraembrionarias.
Clasificación y Criterios de Selección Embrionaria
En el laboratorio, la clasificación de los embriones se basa en guías elaboradas por la Asociación Española de Biología de la Reproducción (ASEBIR), utilizando criterios morfológicos y cinéticos.
Sistemas de Morfocinética
La introducción de incubadores con sistemas de morfocinética ha supuesto un avance significativo en la selección embrionaria. Estos sistemas permiten un seguimiento detallado de los ritmos de división y la evolución de los embriones, detectando anomalías que podrían pasar desapercibidas con métodos de incubación tradicionales. Además, disminuyen la manipulación de los embriones, manteniendo condiciones ambientales más estables.
Este es el proceso de selección de los embriones - Dra. Miriam Iglesias
Criterios de Valoración de la Calidad Embrionaria
La calidad de los embriones en FIV no se basa en una única característica, sino en un compendio de observaciones y criterios:
Embrión en Día +3
- Número de células y simetría celular: Igualdad o desigualdad en el tamaño de las células.
- Ritmo de división y evolución: Observación del desarrollo hasta día +2 o de día +2 a día +3 (especialmente con sistemas de morfocinética).
- Fragmentación celular: Porcentaje y tipo de fragmentos celulares (restos de células alrededor del embrión). Un porcentaje de fragmentación entre 0% y 35-40% puede ser viable, pero una alta fragmentación se asocia a un mal pronóstico. Sin embargo, algunos embriones pueden separar la fragmentación y continuar su desarrollo.
- Otras características morfológicas: Porcentaje de vacuolización, visualización de núcleos celulares y aspecto de la zona pelúcida.
Embrión en Día +4 y Día +5
La clasificación en día +4 se basa en la evolución del número de células y el grado de compactación. Sin embargo, no siempre es fácil valorar el número de células en esta etapa debido a la formación de la mórula. Por ello, la tendencia es programar la transferencia en cultivo largo hasta el estadio de blastocisto.
Clasificación de Blastocistos
La clasificación morfológica del blastocisto considera:
- Grado de expansión: A mayor expansión, mejor tasa de embarazo, indicando que el embrión está listo para salir de su membrana protectora.
- Tamaño y compactación de la masa celular interna (MCI): Una buena organización de la MCI sugiere buenas posibilidades de embarazo.
- Número y organización de las células del trofoectodermo (TE): Un epitelio celular bien formado en el TE aumenta las posibilidades de implantación.
Según el protocolo de ASEBIR, los blastocistos se clasifican en:
- Calidad A (embrión de 1ª): Óptima calidad embrionaria y máxima capacidad de implantación.
- Calidad B (embrión de 2ª): Buena calidad embrionaria y elevada capacidad de implantación.
- Calidad C (embrión de 3ª): Calidad media y capacidad de implantación media.
- Calidad D (embrión de 4ª): Baja calidad y baja probabilidad de implantación.
Pronóstico y Selección del Día de Transferencia
La selección del embrión para la transferencia tiene como objetivo maximizar la capacidad de lograr el embarazo. Los embriones en estadio de blastocisto (5-6 días post-fecundación) son los que mayor porcentaje de embarazo consiguen.
Estudio sobre el Pronóstico de Embriones en Día 3
Un estudio realizado con 4.028 embriones del programa de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) analizó el pronóstico de los embriones según el número de células en el tercer día de desarrollo.
- Embriones lentos: Presentaron un porcentaje de formación de blastocisto inferior al del grupo de 8 células. A menor número de células, menor fue la tasa de blastocisto.
- Embriones rápidos (9, 10, 11 células): Tuvieron un peor pronóstico que los de 8 células, pero superior al de los embriones lentos.
- Embriones rápidos (>11 células): Mostraron la misma probabilidad de llegar a blastocisto que los de 8 células.
Tras el análisis genético (DGP), los resultados fueron similares, confirmando el menor potencial de los embriones lentos y, de manera notable, sugiriendo que los embriones rápidos de más de 11 células en el tercer día de cultivo son tan viables como los embriones de 8 células.
Transferencia en Día 3 vs. Día 5
La decisión sobre el día de transferencia se consensúa entre el equipo médico y de laboratorio, considerando la voluntad de los pacientes.
Transferencia en Día 3
- Ventajas: Menor riesgo de que los embriones no lleguen a día 5 (evitando el "cuello de botella" embrionario). Mayor número de embriones disponibles para transferencia y vitrificación. Menor riesgo de cancelación de la transferencia. Indicado para pacientes con número limitado de embriones.
- Inconvenientes: Menos información para seleccionar el mejor embrión, lo que aumenta el riesgo de transferir un único embrión. Mayor probabilidad de transferencias de dos o tres embriones, incrementando el riesgo de embarazo múltiple. Menor tasa de implantación comparada con blastocistos de día 5.
Transferencia en Día 5 (Blastocisto)
- Ventajas: Mejor selección embrionaria, ya que los embriones que llegan a este estadio han superado posibles bloqueos de desarrollo. Mayor sincronización fisiológica entre el embrión y el endometrio. Mayor tasa de implantación. Permite realizar diagnóstico genético preimplantacional (DGP) sin necesidad de congelar los embriones previamente. Menor riesgo de embarazo múltiple al transferir un único blastocisto.
- Inconvenientes: Mayor probabilidad de que los embriones no lleguen a este estadio, lo que puede llevar a la cancelación de la transferencia. No recomendado para pacientes con pocos embriones o de mala calidad. Mayor coste y trabajo a nivel de laboratorio.
¿Por qué no se realiza transferencia en Día 4?
Generalmente, la transferencia no se realiza en el día 4 porque el embrión se encuentra en estadio de mórula, una masa compacta de células que no permite una evaluación informativa para seleccionar los mejores embriones. No obstante, algunos protocolos pueden incluir transferencias en día 4 en casos específicos.
Consideraciones Adicionales
Factores que influyen en el Embarazo
La posibilidad de embarazo depende de la calidad embrionaria y de la edad de la paciente. La competencia cromosómica del óvulo disminuye con la edad, aumentando el riesgo de anomalías cromosómicas en el embrión, lo que puede llevar a fallos de implantación o abortos. Por ello, se recomiendan técnicas de diagnóstico genético preimplantacional.
Número de Embriones a Transferir
La recomendación actual es transferir un único embrión para reducir la posibilidad de embarazo gemelar y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, el equipo biomédico evalúa cada caso de forma individualizada.
Requisitos para el Cultivo Largo
Para el cultivo embrionario prolongado hasta el estadio de blastocisto, es esencial contar con incubadores que reproduzcan condiciones óptimas, medios de cultivo adecuados y un equipo de biólogos con experiencia en la clasificación y seguimiento del potencial reproductivo de los embriones.
Conclusión sobre la Selección Embrionaria
El cultivo embrionario hasta día 5 permite una mejor selección embrionaria, ya que el desarrollo hasta el estadio de blastocisto actúa como un proceso de selección natural, descartando embriones con anomalías cromosómicas o bloqueos de desarrollo. Esto mejora las tasas de implantación y permite transferir un menor número de embriones, incrementando la probabilidad de éxito gestacional.