El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), también conocido como Muerte Súbita Inesperada del Lactante (MSIL), se define como la muerte repentina de un niño menor de un año que ocurre inesperadamente, generalmente durante el sueño, y cuya causa permanece inexplicable incluso después de una minuciosa investigación que incluye autopsia completa, examen del lugar del fallecimiento y revisión de la historia clínica. No se conoce una explicación ni una causa única para este trágico suceso.
La MSIL nada tiene que ver con la muerte súbita del deportista o del adulto. Sucede, sobre todo, en el segundo y tercer mes de vida y generalmente antes de los seis meses, ya que nueve de cada diez niños que fallecen por esta causa tienen menos de seis meses. Aunque es posible la muerte súbita dentro del primer año de vida, es excepcional en el primer mes y después de los seis meses.
A pesar del éxito de varias campañas de prevención, el SMSL sigue siendo una causa importante de mortalidad infantil. Es la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad.
Epidemiología y Teorías sobre el SMSL
La muerte súbita inesperada del lactante ocurre en general durante el sueño, desde el nacimiento hasta el año de edad, pero principalmente entre el primer mes y los cuatro meses de vida. Es frecuente, presentándose en 1 de cada 500 recién nacidos. La mayor parte de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana, durante el sueño. También hay más casos en los meses fríos y húmedos. Existe un predominio del sexo masculino en la mayoría de los estudios.
En 1994 se propuso un "modelo de riesgo triple" para el SMSL, que lo describe como un evento debido a la intersección de tres factores:
- Un lactante vulnerable (con una patología subyacente).
- Un período de desarrollo crítico en el control homeostático (relacionado con la edad, generalmente los primeros seis meses de vida).
- Un estresante exógeno (como el humo del tabaco, dormir boca abajo o el exceso de abrigo).
Ante una situación de hipoxia (falta de oxígeno) o hipercapnia (altos niveles de dióxido de carbono) en un lactante vulnerable, se produciría un fallo de los mecanismos de autorresucitación, de los reflejos quimilaríngeos o de los microdespertares, lo que conduciría a la muerte.
Incidencia en España
La incidencia de la muerte súbita inesperada del lactante en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), es de 0,14 casos por cada mil niños nacidos vivos. A pesar de ser uno de los países con cifras de MSIL más bajas, la evaluación ha evidenciado que las madres, padres y familiares de los recién nacidos presentan un bajo grado de conocimientos sobre la prevención de la MSIL, incluso tras haber recibido información al respecto. Los mensajes de prevención parecen no llegar adecuadamente a la población, por lo que es imperativo reimpulsar campañas masivas de formación y prevención.
Factores de Riesgo Asociados al SMSL
Se han identificado diversos factores que aumentan el riesgo de SMSL. Aunque su causa es desconocida, existen múltiples teorías, ninguna de ellas totalmente demostrada. La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL obliga a que las recomendaciones se basen en actuar sobre aquellos factores de riesgo que son susceptibles a la acción preventiva.
Postura al Dormir
La postura al dormir es el principal factor de riesgo modificable. La postura para dormir “boca abajo” (decúbito prono) tiene un alto riesgo de SMSL. Dormir de lado también conlleva cierto riesgo, ya que es inestable y los bebés pasan fácilmente a la postura boca abajo. La postura más segura es dormir “boca arriba” (decúbito supino). Esta es la recomendación principal para prevenir el SMSL, especialmente hasta los 6 meses de edad. Contrariamente a lo que la mayoría de las personas piensan, el vómito del bebé en postura boca abajo tiene más riesgo de ahogo que boca arriba. Las causas por las que dormir boca abajo favorece la muerte súbita son totalmente desconocidas.
Exposición al Tabaco
El tabaquismo materno durante el embarazo es el mayor factor de riesgo. También la exposición al humo de cigarrillos, o tabaquismo pasivo (fumar en el ambiente cercano al neonato), aumenta el riesgo de SMSL. Es muy importante que el lactante esté lejos del humo del tabaco, insistiendo en que nadie fume alrededor del niño. Se debe desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación y después del parto.
Superficie y Entorno de Descanso
- Debe evitarse dormir en superficies blandas, como edredones, pieles o colchones no firmes. Los colchones deben ser firmes y mantener su forma, sin dejar espacios entre el colchón y la barandilla de la cuna.
- No se deben poner almohadas, cojines ni colgantes en el cuello de los bebés. Hay que evitar cualquier cosa que pueda asfixiar al niño durante el sueño.
- El uso de asientos de seguridad o dispositivos de otro tipo (cochecitos, columpios o portabebés) para el sueño se ha asociado en alguna ocasión con el SMSL, aunque el uso de sillitas adaptadas para viajes en automóvil posee ventajas de seguridad que superan el pequeño riesgo.
Sobrecalentamiento y Cabeza Cubierta
El sobrecalentamiento se ha asociado con un mayor riesgo de SMSL, especialmente si la cabeza del lactante queda cubierta. Generalmente se aconseja mantener la habitación a una temperatura de 20 a 22º C y evitar arropar en exceso, sobre todo si el bebé tiene fiebre. Para evitar que la cabeza se cubra, se recomienda poner al lactante a los pies de la cuna y la manta hasta el pecho, bien remetida.
Colecho (Compartir Cama)
Varios estudios han mostrado una asociación entre el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres. El riesgo es elevado en los primeros 3 meses, especialmente si los padres fuman o consumen alcohol o sedantes. Se recomienda no practicar colecho si cualquiera de los padres son fumadores, han consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos, o en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones. En los casos de lactancia materna, no existe evidencia suficiente para desaconsejar el colecho si la madre amamanta y no hay otros factores de riesgo, siempre y cuando se realice en una superficie dura y sin recovecos, sin exceso de temperatura.
Exposición Prenatal y Postnatal a Alcohol o Drogas
Existe un riesgo incrementado de SMSL con la exposición prenatal y postnatal a alcohol o drogas. Las madres deben evitar el consumo de estas sustancias durante el periodo periconcepcional y durante la gestación.
Otros Factores de Riesgo
Se han identificado otros factores como el sexo masculino, el parto prematuro y el antecedente de un hermano fallecido por SMSL, siendo el riesgo de recurrencia en hijos posteriores 5 veces mayor que en la población general.
Factores Protectores y Medidas Preventivas
Diversas intervenciones no invasivas y prácticas de cuidado han demostrado reducir el riesgo de SMSL.
Uso del Chupete
El uso del chupete se ha propuesto como una intervención para reducir el riesgo de SMSL. La asociación entre el uso de chupetes y la reducción en la incidencia del SMSL se ha mostrado en estudios epidemiológicos desde principios de los años noventa. En 1993, estudios confirmaron el "efecto protector" del chupete frente al riesgo de muerte súbita e inesperada del lactante. El chupete, debido a algún mecanismo aún no identificado, disminuye el riesgo de muerte súbita cuando el niño lo utiliza durante el sueño, tanto nocturno como en las siestas. La muerte súbita solo se produce mientras el niño duerme.
El "efecto protector" del chupete se obtiene en el sueño que se inicia usándolo. Usar el chupete durante el sueño tiene un efecto protector del SMSL, con una asociación sin causalidad, reduciendo significativamente el riesgo. Se calcula que se evitaría una muerte por cada 2733 niños. Las evidencias actuales son lo suficientemente concluyentes como para no desaconsejar (e incluso alentar) la utilización de chupete en todos los niños, dado su efecto protector para el SMSL, de intensidad similar al "ponle a dormir boca arriba".
Además de su efecto protector contra el SMSL, el chupete tranquiliza, calma el llanto, ayuda a conciliar el sueño y tiene un efecto analgésico en procedimientos desagradables.
Recomendaciones para el Uso del Chupete
- Ofrecérselo al ponerlo a dormir en decúbito supino.
- Si se cae durante el sueño, no hay que volver a ponerlo en la boca una vez que el niño se haya dormido.
- No hay que forzar si el niño no quiere el chupete.
- Para los lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida, cuando la lactancia materna ya está bien establecida. Esto evita posibles interferencias con el establecimiento de la lactancia materna, que también es un factor protector.
Retirada del Chupete
Para evitar otros efectos adversos del uso continuo del chupete, se recomienda iniciar la retirada a partir del primer año de vida, cuando ya se han cubierto las edades de máximo riesgo de la MSIL y el lactante ha desarrollado otras habilidades para calmarse. Se debe evitar su uso continuo, que no lo lleve colgado. Dejar el chupete solo para cuando vaya a dormir y preparar al niño para una fecha determinada en la que se despedirá de él, involucrándolo en la decisión con empatía.
Lactancia Materna
Promover la lactancia materna es un factor protector frente al SMSL. Se ha demostrado en numerosos estudios la asociación de la lactancia materna como factor protector, reduciendo significativamente el riesgo. La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses de edad, ya que la gran mayoría de muertes súbitas ocurren en este periodo. Además, la lactancia materna protege contra la muerte súbita.
Cohabitación (Compartir Habitación)
Compartir habitación con el bebé, sin compartir la cama, disminuye el riesgo de SMSL hasta en un 50%. Se cree que esto se debe a que previene más fácilmente eventos como sofocación o estrangulamiento que pueden ocurrir en la cama de adulto.
Cuidados Prenatales
Un adecuado control del embarazo y la recepción de cuidados prenatales producen un beneficio neto moderado en la disminución del riesgo de SMSL.
Vacunación
Tener todas las vacunas puestas protege del SMSL. En un metaanálisis sobre la relación de las vacunaciones con el SMSL no se observó asociación positiva entre ambas. Se recomienda cumplir el calendario vacunal vigente.
Factores No Relacionados o Malinterpretados
Es importante saber que el SMSL no tiene relación con las bocanadas, trastornos neurológicos, tratamientos médicos ni la realización de análisis. Tampoco con infecciones respiratorias o gastrointestinales, ni con la alimentación de la madre o problemas durante el embarazo. No se ha encontrado relación del SMSL con el reflujo gastroesofágico, ni con más episodios de apnea o peor control de la temperatura corporal en prematuros, ni con hipoxia intrauterina o antecedentes obstétricos.
Monitores Electrónicos
Los aparatos electrónicos o monitores de alarma en casa generalmente se recomiendan para niños con muy alto riesgo de SMSL, como aquellos con antecedentes de un hermano fallecido por SMSL o con problemas respiratorios muy serios (apneas). Sin embargo, existe una certeza insuficiente de que la monitorización a domicilio produzca un beneficio neto para la prevención del SMSL en la población general.
Recomendaciones para un Sueño Seguro del Lactante
Las principales recomendaciones para reducir el riesgo de SMSL, avaladas por diversas organizaciones pediátricas, incluyen:
- Posición: Poner al niño a dormir siempre boca arriba (decúbito supino). Evitar la posición boca abajo o de lado.
- Lugar para dormir: El bebé debe dormir en su cuna, con un colchón duro y sábanas ajustables. La cuna debe estar en la habitación de los padres, pero no en su cama.
- Entorno de descanso: No usar colchones blandos o de lana. No poner almohadas, cojines, juguetes blandos o protectores de cuna acolchados que puedan asfixiar al bebé.
- Temperatura: Mantener la habitación entre 20 y 22º C. No arropar en exceso y evitar que la cabeza del bebé quede cubierta.
- Evitar el tabaco: No fumar durante el embarazo y evitar la exposición del bebé al humo del tabaco.
- Lactancia Materna: Promover la lactancia materna.
- Uso del chupete: Ofrecer el chupete al bebé para dormir una vez que la lactancia materna esté bien establecida (aproximadamente al mes de vida).