El cáncer de ovario es una enfermedad que afecta a los ovarios, que son órganos reproductivos femeninos encargados de la producción de gametos femeninos (ovocitos) y la secreción de hormonas. Se considera un tumor agresivo debido a la dificultad de diagnosticarlo en fases tempranas, cuando la supervivencia a 5 años es más alta.
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad, como el cáncer. Algunos factores de riesgo pueden modificarse, mientras que otros no. Los investigadores han identificado varios factores que podrían incrementar la probabilidad de una mujer de padecer cáncer ovárico epitelial.
Edad
- El riesgo de cáncer de ovario aumenta con la edad.
- Es poco común en mujeres menores de 40 años.
- La mayoría de los cánceres ováricos se originan después de la menopausia.
Obesidad
La obesidad ha sido relacionada con un mayor riesgo de padecer muchos tipos de cáncer. La información actual disponible sobre la obesidad y el riesgo de cáncer de ovario no es del todo clara. Sin embargo, las mujeres obesas (aquellas con un índice de masa corporal de al menos 30) probablemente tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario, aunque no necesariamente los tipos más agresivos, como los cánceres serosos de alto grado.
Terapia de reemplazo hormonal
Las mujeres que usan estrógenos después de la menopausia tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario. El riesgo parece ser mayor en mujeres que solo reciben estrógeno (sin progesterona) por muchos años (al menos 5 o 10).
Antecedentes familiares y genéticos
El cáncer de ovario puede ser más común en algunas familias. El riesgo de cáncer de ovario aumenta si la madre, hermana o hija ha tenido, o tiene, cáncer ovárico. El riesgo también aumenta mientras más familiares tengan cáncer de ovario. Un antecedente familiar de otros tipos de cáncer, como el colorrectal y el de seno, está vinculado a un mayor riesgo de padecer cáncer ovárico.
Síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (HBOC)
Este síndrome es causado por mutaciones hereditarias en los genes BRCA1 o BRCA2, así como posiblemente por algunos otros genes aún no descubiertos. Está vinculado a un mayor riesgo de cáncer de seno, ovario, trompa de Falopio y cánceres peritoneales primarios. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 también son responsables de la mayoría de los cánceres de ovario hereditarios.
- En mujeres con la mutación BRCA1, el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de sus vidas es de entre 35% y 70%.
- Para mujeres con mutaciones BRCA2, el riesgo ha sido estimado entre 10% y 30% a los 70 años de edad.
Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC) o síndrome de Lynch
Las mujeres con este síndrome tienen un riesgo muy elevado de cáncer de colon y un mayor riesgo de cáncer de útero (cáncer endometrial) y cáncer de ovario. Muchos genes diferentes pueden causar este síndrome, incluyendo MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM. El riesgo de cáncer de ovario en el transcurso de la vida de una mujer con HNPCC es de aproximadamente 10%. Hasta un 1% de todos los cánceres ováricos epiteliales ocurre en mujeres con este síndrome.
Síndrome de Peutz-Jeghers
Las personas con este síndrome genético poco común presentan pólipos en el estómago y el intestino durante la adolescencia. Además, tienen un alto riesgo de cáncer, particularmente en el tracto digestivo (esófago, estómago, intestino delgado, colon). Las mujeres con este síndrome tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario, incluyendo cáncer ovárico epitelial y un tipo de tumor estromal llamado tumor de los cordones sexuales con túbulos anulares (SCTAT).
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
Las personas con este síndrome desarrollan pólipos en el colon y el intestino delgado, y tienen un alto riesgo de padecer cáncer de colon. Además, son más propensas a padecer otros cánceres, incluyendo los de ovario y vejiga.
Otras mutaciones genéticas
Además de las mutaciones genéticas mencionadas, otros genes relacionados con el cáncer de ovario incluyen ATM, BRIP1, RAD51C, RAD51D y PALB2.
Tratamientos de fertilidad
El tratamiento para la fertilidad con fertilización in vitro (IVF) parece aumentar el riesgo del tipo de tumor ovárico conocido como "tumores limítrofes" o "tumores de escasa malignidad". Sin embargo, otros estudios no han demostrado un mayor riesgo de cáncer ovárico invasivo con medicamentos para la fertilidad.
Antecedentes de cáncer de seno
Si una mujer ha tenido cáncer de seno, puede que también tenga un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario. Esto se debe a que algunos factores de riesgo para el cáncer de ovario también pueden afectar el riesgo de cáncer de seno. El riesgo de padecer cáncer de ovario después de cáncer de seno es mayor en aquellas mujeres con antecedentes familiares de cáncer de seno.
Uso de talco en polvo
Muchos estudios han analizado la posible relación entre el talco en polvo y el cáncer de ovario. Los resultados han sido ambivalentes, con algunos estudios indicando un riesgo levemente mayor y otros sin mostrar ningún aumento. Un estudio de cohorte prospectivo no encontró un mayor riesgo. Si existe un aumento en el riesgo, este probablemente sería mínimo para cualquier mujer.
Factores que disminuyen el riesgo
Dieta y estilo de vida
Algunos estudios han mostrado una tasa reducida de cáncer de ovario en mujeres que consumen muchos vegetales o que tienen una dieta baja en grasa, aunque otros estudios no concuerdan con esto. La American Cancer Society recomienda seguir un patrón de alimentación saludable que incluya suficientes frutas, verduras y granos integrales, y que a su vez limite o evite el consumo de carnes rojas y procesadas, bebidas endulzadas con azúcar y alimentos altamente procesados.
Embarazo
Una mujer que haya estado embarazada y que haya continuado con el embarazo a término antes de los 26 años presenta un menor riesgo de cáncer de ovario en comparación con la mujer que no haya completado el embarazo. El riesgo disminuye con cada embarazo completo.
Anticonceptivos orales
Las mujeres que han usado anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas) tienen un menor riesgo de cáncer de ovario. El riesgo es menor cuanto más tiempo se utilizan las píldoras, y este riesgo reducido continúa por muchos años después de suspenderlas.
Agresividad del cáncer de ovario
El cáncer de ovario, aunque no es uno de los tumores más frecuentes, se considera agresivo. La tasa de curación global es del 50%, pero está muy determinada por el estadio en que se diagnostique. La dificultad radica en que la mayoría de los casos se diagnostican en fase avanzada (estadio III y IV), cuando la supervivencia a 5 años es significativamente menor (aproximadamente del 90% en estadio I).
Las características celulares son determinantes en la agresividad del tumor. Los carcinomas epiteliales (que son la mayoría) no suelen ser tan agresivos como los tumores germinales, que son mucho más infrecuentes.
Carcinoma seroso de alto grado (CSGA)
El carcinoma seroso de alto grado es una forma rara y agresiva de cáncer de ovario. Suele comenzar en la trompa de Falopio antes de propagarse a los ovarios y otros órganos pélvicos. Este cáncer suele detectarse en una etapa avanzada y con frecuencia se vuelve resistente a las quimioterapias actuales. Su genética subyacente es compleja, con múltiples alteraciones e inestabilidades genéticas.
Un estudio publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences ha profundizado en las bases genéticas del CSGA, identificando el gen CDK12 como un supresor tumoral. La inactivación de CDK12 acelera el crecimiento de los tumores, haciéndolos más agresivos. Los resultados de este estudio en modelos de roedores demostraron que los degradadores dirigidos tanto al gen CDK12 como a un gen relacionado, el CDK13, pueden destruir estos tumores. Además, la inactivación de CDK12 desencadenó una respuesta inmunitaria celular, reclutando linfocitos T inmunitarios al tumor, lo que sugiere una posible terapia combinada.
Este descubrimiento, que también ha mostrado similitudes en el cáncer de próstata, subraya el papel crucial de CDK12 como factor clave de la agresividad en diferentes tipos de tumores. Se están desarrollando inhibidores de CDK12/13, aunque se requiere más investigación preclínica antes de iniciar ensayos clínicos en humanos.
Inhibidores de puntos de control inmunitario
Síntomas y diagnóstico
Los ovarios se encuentran a cada lado del útero. En la cavidad abdominal, el tumor puede crecer y diseminarse de manera silente, de modo que cuando causa síntomas ya suele estar diseminado. El crecimiento de una masa ovárica en la pelvis puede afectar a estructuras vecinas como la vejiga y el recto, causando síntomas como disuria (dolor o molestia al orinar), diarrea o estreñimiento, y dolor abdominal o pélvico. Ante la manifestación de cualquiera de esos síntomas, es necesario acudir con un especialista en ginecología.
Síntomas comunes
Una mujer debe estar atenta a síntomas como:
- Distensión abdominal progresiva.
- Sensación repetida y persistente de plenitud con la comida, incluso con pequeñas cantidades.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico del cáncer de ovario implica una serie de exploraciones y pruebas:
- Ecografía ginecológica: Consiste en la introducción de una sonda de ecografía por vía vaginal. Permite identificar los ovarios con precisión y detectar tumores, así como la presencia de líquido libre en la cavidad pélvica.
- TAC (Tomografía Axial Computarizada): Puede detectar implantes peritoneales (implantes tumorales en la cavidad abdominal), que son muy frecuentes en el cáncer de ovario.
- Resonancia Nuclear Magnética (RNM): No es una prueba de rutina, pero puede ser más útil que el TAC para detectar la infiltración de órganos pélvicos (como vejiga o recto) por el tumor.
- PET-TAC: Se está imponiendo para determinar la extensión de la enfermedad una vez diagnosticado el cáncer de ovario.
- Marcador tumoral CA 125: Se debe realizar la cuantificación de este marcador.
- Laparotomía y biopsia: En toda paciente con diagnóstico clínico de tumor de ovario y tras las exploraciones radiológicas pertinentes, se debe realizar una laparotomía para la toma de biopsia. La cirugía evidencia la extensión real del tumor y establece el diagnóstico final y la estadificación de la enfermedad.
Estadificación del cáncer de ovario
Más del 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial. El estadio de la enfermedad (su grado de extensión) es el factor pronóstico más importante. La tabla 3, se recoge la supervivencia estimada a 5 años del cáncer epitelial de ovario en función del estadio.
| Estadio | Descripción | Supervivencia estimada a 5 años |
|---|---|---|
| Estadio I | Tumor limitado a uno o ambos ovarios. | Aproximadamente 90% |
| Estadio II | El cáncer ha crecido fuera de los ovarios y ha afectado otros órganos de la pelvis. | Variable, menor que Estadio I |
| Estadio III | Tumor macroscópico con implantes de 2cm o más, fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal), con o sin ganglios retroperitoneales afectados. | Variable, significativamente menor |
| Estadio IV | Presencia de metástasis a distancia. Incluye derrame pleural con células neoplásicas (IVA), parénquima hepático o de bazo, ganglios inguinales o extraabdominales, invasión transmural de intestino. | Baja |
Tratamiento del cáncer de ovario
El tratamiento del cáncer de ovario involucra a un equipo de especialistas, principalmente ginecólogos-cirujanos y oncólogos médicos. La cirugía es la piedra angular del tratamiento, seguida de la quimioterapia. El abordaje del carcinoma seroso de alto grado presenta grandes desafíos, ya que en el momento del diagnóstico suele encontrarse en fase avanzada y mostrar resistencia a los regímenes de quimioterapia de primera línea.
Cirugía
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de todo el tumor existente, visible -lo que se conoce como cirugía óptima-. Este procedimiento va dirigido a no dejar ningún cáncer visible ni tumores que midan más de 1 cm. En la mayoría de pacientes con estadio I (tumor limitado a uno o los dos ovarios), la cirugía consigue la curación de la enfermedad. La cirugía del cáncer de ovario debe ser realizada por un cirujano-ginecólogo experto.
Quimioterapia adyuvante
En la mayoría de las ocasiones, la cirugía es seguida por un tratamiento de quimioterapia. No está definido el mejor esquema de quimioterapia ni el número de ciclos óptimo en esta situación. Sin embargo, se debe emplear un esquema que contenga carboplatino o cisplatino y administrar al menos 3-4 ciclos. Con el fin de evitar la recurrencia y aumentar la supervivencia, la mayoría de las pacientes suelen recibir un tratamiento complementario con quimioterapia basada en paclitaxel y carboplatino. También se puede administrar el paclitaxel en una pauta semanal (dosis densas).
Existe otra modalidad de tratamiento adyuvante, la quimioterapia intraperitoneal, que se administra directamente dentro de la cavidad abdominal a través de un catéter.
Quimioterapia neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante está limitada a aquellos casos en los que el cirujano prevé la imposibilidad de obtener una cirugía óptima. Los esquemas de tratamiento y los fármacos son los mismos que en el caso de la quimioterapia adyuvante.
Nuevos tratamientos y terapias dirigidas
Desde hace unos años, han aparecido nuevos tratamientos que se han asociado a la quimioterapia, con importantes beneficios en la supervivencia.
Fármacos antiangiogénicos
El único fármaco antiangiogénico aprobado en cáncer de ovario es el bevacizumab para su empleo en asociación a quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado. Su aprobación como parte del tratamiento inicial está recomendada para aquellas pacientes que presentan un peor pronóstico (Estadios III-IV) y/o en aquellos casos que presentan enfermedad residual tras la cirugía. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y se administra por vía intravenosa cada 21 días. Los principales efectos secundarios son la hipertensión y la proteinuria.
Inhibidores de PARP
Los inhibidores de PARP son fármacos especialmente dirigidos a aquellas pacientes con cáncer de ovario que presentan alteraciones en las vías de reparación del DNA. Estas alteraciones aparecen especialmente en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA, así como en otros genes relacionados. Aproximadamente un 30% de las pacientes con cáncer de ovario presentan mutaciones en BRCA 1 y 2, y un 20-30% adicional tienen alguna alteración en las vías de reparación del DNA.
Actualmente hay diversos fármacos aprobados para su uso en cáncer de ovario dentro del tratamiento primario: Olaparib, Niraparib y Rucaparib. Han demostrado eficacia reduciendo el riesgo de recidiva y aumentando notablemente el tiempo en que la paciente está libre de enfermedad. Estos fármacos también están aprobados en las recaídas de la enfermedad.
Inmunoterapia
En el cáncer de ovario, la inmunoterapia ha irrumpido recientemente como una nueva opción de tratamiento. Se está incorporando en diversos estudios, en combinación con los tratamientos ya existentes.
Mirvetuximab soravtansine
El mirvetuximab soravtansine es un conjugado de anticuerpo y medicamento (ADC), que se conforma de un anticuerpo sintético ligado a un medicamento de quimioterapia. Una vez introducido en el cuerpo del paciente, el anticuerpo actúa como un dispositivo detector al adherirse a la proteína FR-alpha presente en las células cancerosas, llevando consigo el medicamento quimioterapéutico contra estas células.
Tratamiento de la recidiva
El 70% de las pacientes con cáncer de ovario se diagnostican en fase avanzada (Estadios III y IV). A pesar de un tratamiento adecuado, en la recidiva, el tiempo transcurrido desde que han finalizado el tratamiento primario tiene mucha importancia. En la mayoría de pacientes, el tratamiento de la recaída se basa nuevamente en quimioterapia asociada, si es posible, a bevacizumab o a inhibidores de PARP.
En algunas pacientes seleccionadas (aquellas con recaída en escasas localizaciones y/o tardía, y con buena situación clínica general) se puede plantear además una cirugía de rescate (con los mismos objetivos que en la cirugía primaria, es decir, obtener una resección completa del tumor) seguida de tratamiento al igual que en la primera línea.
La probabilidad de respuesta a una segunda o posteriores líneas de tratamiento en las recaídas depende de los factores antes mencionados. Aquellas pacientes que inicialmente respondieron a platino y gozan de intervalos libres de tratamiento superiores a 6-12 meses, presentan mayor probabilidad de responder a la reintroducción de una combinación con platino, en ausencia de toxicidad o intolerancia.
Bevacizumab está incluido en los tratamientos de la recidiva, tanto en una situación de recidiva tardía (sensible a platino) o temprana (resistente a platino). Bevacizumab combinado con quimioterapia obtiene una mayor y más duradera respuesta, comparado con la quimioterapia sola. Para pacientes en recidiva que mantienen la sensibilidad a platino, hay tres fármacos aprobados: Olaparib, Niraparib y Rucaparib, con un nivel de eficacia muy similar y algunas diferencias en efectos secundarios.
Ensayos clínicos
Los resultados globales del tratamiento actual del cáncer de ovario avanzado no son plenamente satisfactorios. Los ensayos clínicos, con nuevos fármacos, exploran nuevos tratamientos o estrategias terapéuticas dirigidos a aumentar las tasas de curación o prolongar la supervivencia. Gracias a ellos, se conocen cuáles de los nuevos fármacos que aparecen sirven realmente para aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario. Los ensayos clínicos están diseñados por personas expertas en el tratamiento de cáncer de ovario, se realizan mediante el cumplimiento de un protocolo estricto bajo la supervisión de un equipo cualificado y requieren la autorización de las Autoridades Sanitarias y Comités de Ética.
Atención al final de la vida
Los investigadores han analizado cómo las diferencias entre los médicos -como la especialidad, cantidad de pacientes atendidos y región geográfica- pueden afectar las decisiones sobre el tratamiento en la etapa final de la vida de pacientes con cáncer de ovario metastásico. A muchas personas con cáncer de ovario incurable, en vez de ofrecerles los cuidados paliativos terminales, se les sigue dando quimioterapia, se les somete a pruebas invasivas y se les interna en cuidados intensivos donde pasan sus últimos días de vida.
Cuando se dice que una persona tiene cáncer de ovario terminal, significa que tiene un cáncer que no se puede curar. El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de la persona y disminuir su sufrimiento. Además, estos cuidados ayudan a la persona a sobrellevar el dolor, fatiga, falta de aire, falta de apetito, náuseas, estreñimiento y problemas para dormir, y también le ayudan a enfrentar los síntomas mentales y emocionales como angustia, depresión y ansiedad.
Los cuidados terminales también pueden ser una opción para las personas con cáncer de ovario en etapa terminal. El único objetivo de este tipo de cuidados es darle a la persona alivio y una buena calidad de vida.
Las directrices actuales, de organizaciones como la Sociedad Americana de Oncología Clínica, no recomiendan tratamientos intensivos o invasivos en la etapa final de la vida de una persona. Por el contrario, abogan por que los pacientes reciban cuidados paliativos terminales para cubrir sus necesidades y respetar sus prioridades, así como las de sus seres queridos.
Comunicación y apoyo
Es importante que las personas con cáncer reciban información realista sobre las limitaciones del tratamiento adicional para que puedan tomar decisiones informadas sobre la atención en la etapa final de la vida que desean recibir. Es crucial expresar los deseos con anticipación a los seres queridos y al equipo de atención médica. Una voluntad anticipada de atención médica es un documento legal en el que se expresan los deseos relacionados con la atención médica: qué tipo de pruebas y procedimientos se quisieran o no se quisieran en diferentes situaciones que amenacen la vida.
Para el apoyo a la persona, el simple hecho de estar presente puede ser suficiente, por ejemplo, sentarse junto a la persona. Al hablar, se recomienda hacerlo de forma clara y con un tono de voz calmado. Recordarle a la persona la hora, el lugar y las personas presentes puede ayudar a reducir la confusión. También pueden ser reconfortantes frases de apoyo y tranquilidad sin que la persona tenga que dar una respuesta. Recordarles que se está ahí para apoyarlas, que se las ama y que nunca se las dejará solas. Tocar suavemente o tomar las manos también puede ser reconfortante.