La fibrilación auricular (FA) es una arritmia muy frecuente, responsable de una importante morbimortalidad cardiovascular y un significativo coste sanitario y social. Es crucial para los profesionales de la salud, incluyendo cardiólogos y médicos de medicina general, conocer todos los aspectos relacionados con esta arritmia sostenida, ya que se asocia a una considerable morbimortalidad, con 71.000 personas falleciendo cada año en EE. UU. por FA, flúter o complicaciones derivadas.
En este contexto, la dronedarona emergió como un fármaco recientemente aprobado para la prevención de ingresos hospitalarios ocasionados por fibrilación auricular o flúter. Fue específicamente diseñada para disminuir los efectos adversos de su compuesto relacionado, la amiodarona, manteniendo su efectividad. Inicialmente, se esperaba que fuera una alternativa segura a la amiodarona para el mantenimiento del ritmo sinusal y que pudiera disminuir algunos eventos clínicos.
Farmacocinética de Dronedarona
La dronedarona se absorbe bien oralmente, con una biodisponibilidad del 15% tras un primer paso hepático. Al igual que la amiodarona, es metabolizada por el citocromo P-450 3A4 y excretada por la bilis, con una mínima excreción renal.
Evaluación de la Eficacia de Dronedarona
Diferentes trabajos han valorado, en los últimos años, la eficacia y seguridad de la dronedarona. El programa clínico llevado a cabo con dronedarona es uno de los más extensos para un fármaco antiarrítmico en fibrilación auricular, habiendo participado más de 7.200 pacientes.
Mantenimiento del Ritmo Sinusal y Prevención de Recurrencias
- El estudio DAFNE (n=142), un ensayo fase 2, estableció la dosis de 400 mg dos veces al día como óptima en seguridad y eficacia.
- Los estudios gemelos EURIDIS (europeo) y ADONIS (americano), cada uno con alrededor de 600 pacientes con historia de FA/flúter no permanente (sin cardiopatía estructural) y en ritmo sinusal en la inclusión, valoraron la eficacia de dronedarona en mantener el ritmo sinusal. Los resultados globales, a los 12 meses, estimaron un 64% de recaídas en el grupo de dronedarona, en comparación con un 75% en el grupo de placebo (recurrencia sintomática 38% vs. 46%, respectivamente).
- El estudio ATHENA evaluó la influencia sobre la evolución clínica en 4.628 enfermos.
Analizando los datos de estos estudios, la dronedarona retrasó la primera reaparición de la arritmia y disminuyó la recurrencia de estos eventos. Asimismo, en un metanálisis de 11 estudios con 5.044 enfermos, se describe una mejoría en el mantenimiento del ritmo sinusal en comparación con placebo. Sin embargo, estudios previos con amiodarona y sotalol han demostrado una pérdida de eficacia con el seguimiento a largo plazo, y no se cuenta con información similar para dronedarona actualmente.
Comparación con Amiodarona
El estudio DIONYSOS comparó dronedarona y amiodarona (400 mg/12h de dronedarona vs. 600 mg/24h durante 28 días y luego 200 mg de amiodarona, con un seguimiento de 6 meses) en el mantenimiento del ritmo sinusal. Se observó un evento combinado (recurrencia o discontinuación del fármaco) en el 74% de los pacientes con dronedarona y en el 55% con amiodarona. Desglosando, las recurrencias fueron más frecuentes con dronedarona (63% vs. 42%), mientras que las retiradas del fármaco lo fueron más con amiodarona (13,3% vs. 3,3%).
Control de la Frecuencia Cardíaca
El ensayo ERATO (FA permanente, 400 mg dos veces al día, control con placebo, seguimiento de 6 meses) mostró una reducción significativa de la frecuencia cardíaca.
Perfil de Seguridad y Restricciones Clínicas
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos principales reportados son diarrea, náuseas, vómitos y rash. No hay pruebas de que posea una actividad proarrítmica clara, habiéndose descrito tan solo un caso de torsades de points. Además, la dronedarona no influye en los niveles de anticoagulación. Se observa, sin embargo, un incremento transitorio en los niveles de creatinina (presuntamente debido a la inhibición de la secreción renal tubular y no a un empeoramiento de la función renal), con un pico alrededor de los 7 días que se recupera a niveles basales tras una semana de interrupción del tratamiento.
Toxicidad Pulmonar
Se han notificado casos de enfermedad pulmonar intersticial, incluyendo neumonitis y fibrosis pulmonar. La aparición de disnea o tos no productiva puede estar relacionada con toxicidad pulmonar, lo que requiere una evaluación cuidadosa.
Riesgos en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
El estudio ANDROMEDA incluyó a enfermos de alto riesgo con insuficiencia cardíaca descompensada (NYHA II-IV). El estudio ATHENA, en pacientes estables, mostró para dronedarona una reducción del 24% en el riesgo combinado de hospitalización cardiovascular y muerte de todas las causas, aunque esta significatividad se obtuvo principalmente por la prevención de hospitalizaciones y no de mortalidad, que no mostró claras diferencias (RR: 0,84, IC 95% 0,66-1,08).
Tomando en consideración los resultados de ambos estudios, es necesario evitar la dronedarona en pacientes con insuficiencia cardíaca en general (NYHA IV o NYHA II-III con un episodio reciente) o disfunción ventricular izquierda severa. Esta precaución ha dado lugar a un aviso por parte de la Food and Drug Administration (FDA).
Restricciones y Seguimiento
El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha concluido que la dronedarona mantiene un balance beneficio-riesgo favorable solo en una población limitada de pacientes con fibrilación auricular. Debido a su perfil de seguridad, la dronedarona solo debe utilizarse después de considerar otras alternativas de tratamiento. Se recomienda una evaluación cardiovascular periódica (al menos cada 6 meses), incluyendo la realización de un electrocardiograma. Estas nuevas restricciones en las condiciones de uso autorizadas se incorporarán próximamente en la ficha técnica de Multaq®.
Posicionamiento en Guías Clínicas y Rol Actual
A pesar de las expectativas iniciales de ser una alternativa más segura a la amiodarona, la dronedarona presenta una relativamente modesta eficacia en prevenir las recurrencias de FA/flúter o en el control de la frecuencia. Junto con las dudas sugeridas sobre su seguridad a largo plazo en pacientes de alto riesgo, su papel concreto en el tratamiento de la FA se encuentra en un terreno incierto.
Aunque la indicación actual de la FDA es reducir los ingresos cardiovasculares relacionados con FA/flúter en una población restringida (pacientes de riesgo bajo o intermedio, con historia previa o actual de FA/flúter, pero sin insuficiencia cardíaca avanzada o descompensada recientemente), es probable que termine empleándose en algunas indicaciones específicas. Por ello, se necesitan más estudios en diversas circunstancias.
Nueva Guía Fibrilación Auricular en 20 MINUTOS | ESC 2024
Según las guías clínicas actuales, en la estrategia de control del ritmo para pacientes sin enfermedad o con mínima afectación cardíaca, incluyendo aquellos con hipertensión arterial (HTA) sin hipertrofia ventricular, las primeras alternativas son flecainida, propafenona y sotalol. En pacientes con HTA e hipertrofia ventricular, la recomendación es amiodarona, considerándose dronedarona en aquellos intolerantes a esta. Es crucial reiterar la necesidad de evitar la dronedarona en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente si está descompensada o avanzada (NYHA > II o FEVI ≤ 35%, como los pacientes incluidos en el estudio ANDROMEDA).
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