Desde el primer momento en que una pareja sabe que espera un bebé, o incluso antes de saberlo, una de las mayores preocupaciones es la salud del recién nacido, incluyendo la ausencia de malformaciones o alteraciones cromosómicas. El cuidado prenatal es de suma importancia para mantener la salud de la gestante y del bebé.
Hasta hace poco, para estudiar los cromosomas fetales se recurría a técnicas invasivas como la amniocentesis o la biopsia corial, que conllevan un riesgo de aborto del 1-2%. Por esta razón, no se ofrecían a todas las embarazadas, sino solo a aquellas con un riesgo elevado de cromosomopatías. Los avances tecnológicos en el análisis de ADN han permitido desarrollar nuevas herramientas de cribado.
¿Qué es el Test Prenatal No Invasivo (TPNI)?
El test prenatal no invasivo (TPNI), también conocido como examen prenatal no invasivo o NIPT (por sus siglas en inglés, Non-Invasive Prenatal Testing), es una prueba genética que se realiza durante el embarazo para determinar el riesgo de que el feto nazca con ciertas anomalías genéticas. Esta prueba analiza pequeños fragmentos de ADN que circulan en la sangre de una mujer embarazada, conocidos como ADN fetal libre (cfDNA, por sus siglas en inglés).
A diferencia de la mayoría del ADN, que se encuentra dentro del núcleo de una célula, estos fragmentos flotan libremente y no están dentro de las células. Durante el embarazo, el torrente sanguíneo de la madre contiene una mezcla de ADN fetal libre que proviene de sus propias células y de células de la placenta. La placenta es un tejido del útero que une al feto con el suministro de sangre de la madre. Las células placentarias se liberan al torrente sanguíneo materno durante el embarazo, y su ADN suele ser idéntico al del feto.
El ADN Fetal Libre (cfDNA)
El cfDNA (ADN libre de células) se refiere al ADN que existe como pequeños fragmentos (menores de 200 pb) en plasma u otros fluidos corporales, los cuales son distintos del ADN contenido en el núcleo de una célula intacta. Estos fragmentos se liberan de todos los órganos durante una serie de procesos celulares. El cfDNA del plasma materno contiene fuentes maternas y fetales, y su presencia en la circulación sanguínea de la madre puede detectarse a partir de la semana 9 de embarazo aproximadamente, desapareciendo unas pocas horas después del parto.
La Fracción Fetal (FF)
La proporción de ADN fetal libre en la sangre materna que proviene de la placenta se conoce como fracción fetal (FF). Para poder identificar anomalías cromosómicas del feto, debe haber suficiente ADN fetal libre en el torrente sanguíneo de la madre. En general, la fracción fetal debe estar por encima del 4 por ciento, lo que típicamente ocurre alrededor de la décima semana de embarazo. Una fracción fetal baja puede provocar la imposibilidad de realizar la prueba o un resultado falso negativo.
¿Cómo Funciona la TPNI?
Para la realización de la TPNI, solamente es necesaria una muestra de sangre periférica de la madre, obtenida como en un análisis rutinario. La prueba genética durante el embarazo no precisa de mucha cantidad de sangre, por lo que basta con tomar un tubo de 7 cc. Este tubo suele ser de tapón lila y contiene ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) para evitar que la sangre se coagule antes de ser procesada.
En el laboratorio, se centrifuga la sangre para separar el plasma de las células. Después, se utilizan tinciones para ver con claridad la cadena de ADN del plasma y se diferencia entre la que pertenece a la madre y la que es propia del feto. Este es un paso complejo que resulta más sencillo en el caso de fetos varones, ya que sus secuencias tienen el cromosoma Y. Cuando se trata de una niña, se puede recurrir a las diferencias de longitud, ya que los fragmentos de ADN fetal son más cortos, o en la metilación de los genes, ya que los cambios moleculares son distintos en los adultos y los fetos. Otra opción es buscar características heredadas del padre que no estén presentes en los genes de la madre. Se observan en el microscopio o con un dispositivo tecnológico para determinar si hay alguna alteración genética.
Existen múltiples métodos de TPNI para analizar el ADN fetal libre en la sangre. Para determinar la aneuploidía cromosómica, el método más común es contar todos los fragmentos de ADN fetal libre (tanto fetales como maternos). Si el porcentaje de estos fragmentos de cada cromosoma es el esperado, el feto tiene un menor riesgo de tener una afección cromosómica (la prueba tiene un resultado negativo). Si el porcentaje de fragmentos de ADN fetal libre de un cromosoma en particular es mayor de lo esperado, entonces el feto tiene una mayor probabilidad de tener una afección de trisomía (resultado positivo de la prueba).
Los resultados suelen estar disponibles a los 10-15 días.
¿Qué Anomalías Cromosómicas Detecta la TPNI?
Con mayor frecuencia, la TPNI se usa para buscar trastornos cromosómicos causados por la presencia de una copia extra o faltante de un cromosoma (aneuploidía). La representación proporcional de cada cromosoma en el cfDNA plasmático refleja el tamaño del cromosoma y el cariotipo del individuo.
Tipos de Test Prenatal No Invasivo
Actualmente, existen dos tipos de test prenatal no invasivo en el mercado: el básico y el avanzado o ampliado. Este último permite analizar un mayor número de cromosomas.
Test Básico
El test de ADN fetal básico analiza las alteraciones cromosómicas más frecuentes en la población:
- Síndrome de Down (trisomía 21, causada por un cromosoma 21 adicional).
- Síndrome de Edwards (trisomía 18, causada por un cromosoma 18 adicional), que produce malformaciones en la cabeza y los dedos, así como defectos en el corazón, los pulmones, los riñones y el sistema gastrointestinal.
- Síndrome de Patau (trisomía 13, causada por un cromosoma 13 adicional), que causa retraso en el desarrollo, especialmente en los sistemas cardiovascular y musculoesquelético.
- Aneuploidías en los cromosomas sexuales:
- Síndrome de Turner (monosomía X0).
- Síndrome de Klinefelter (trisomía XXY).
Además de estas anomalías cromosómicas, también es posible determinar el sexo fetal en etapas tempranas de los embarazos únicos, detectándolo con fiabilidad en gestaciones únicas de más de ocho semanas.
Test Avanzado o Ampliado
Además de las alteraciones citadas en el test básico, el TPNI avanzado o ampliado también identifica mutaciones relacionadas con las siguientes enfermedades, que pueden deberse a deleciones o duplicaciones:
- Duplicaciones: Se producen una o más copias de un segmento del ADN, normalmente, de un cromosoma completo.
- Enfermedad de Huntington: Las células nerviosas del cerebro se desgastan y afectan progresivamente al equilibrio y los movimientos.
- Ataxia de Friedreich: Produce un deterioro de la médula espinal y los nervios de los brazos y las piernas, lo que presenta dificultad para coordinar los movimientos.
- Deleciones: Se pierde uno o más nucleótidos de un segmento de ADN, incluso una parte completa de un cromosoma. La enfermedad puede ser más o menos grave dependiendo de la cantidad de material genético que falte.
- Síndrome de DiGeorge.
- Síndrome Deleción 1p36.
- Síndrome de Angelman.
- Síndrome de Prader-Willi.
- Síndrome de Maullido de gato.
- Síndrome de Wolf-Hirschhorn.
- Síndrome de Williams: Produce retraso mental, estatura baja, alteraciones faciales, Pectus excavatum, hipertensión y alteraciones renales.
La prueba prenatal no invasiva está comenzando a usarse también para detectar trastornos genéticos causados por cambios (variantes) en genes individuales.
Ventajas de la TPNI
Las ventajas que ofrece el test prenatal no invasivo son múltiples en comparación con otras pruebas prenatales, como el cribado combinado del primer trimestre (triple screening) o la amniocentesis. Los principales beneficios del TPNI son:
- No Invasiva y Segura: Se considera que la prueba es no invasiva porque requiere extraer sangre solo de la mujer embarazada y no representa ningún riesgo para el feto ni para la madre. Los efectos secundarios suelen derivar de la extracción de sangre: formación de hematomas y mareo leve.
- Diagnóstico Precoz: Puede realizarse a partir de la semana 10 de gestación (y por debajo de la semana 14) con total fiabilidad.
- Sencillez y Comodidad: Solamente es necesaria una muestra de sangre de la madre, obtenida como en un análisis rutinario.
- Alta Precisión: Su tasa de detección es superior al 99% para las aneuploidías más comunes (comparado con el 90% del triple screening). Su índice de falsos positivos para el síndrome de Down, por ejemplo, es generalmente del 0.1%, mientras que el del triple screening es del 5%.
- Reducción de Pruebas Invasivas: Su alta fiabilidad permite reducir significativamente el número de amniocentesis innecesarias, evitando en un 98% de los casos la realización de métodos de carácter invasivo al confirmar la no existencia de alteraciones cromosómicas indicadas inicialmente por el triple screening.
Limitaciones y Consideraciones de la TPNI
Puesto que se trata de una prueba de cribado y no de diagnóstico definitivo, el test prenatal no invasivo presenta algunas limitaciones importantes:
- No es Diagnóstica: La TPNI es un examen de detección, lo que significa que no entrega una respuesta definitiva sobre si un feto tiene o no un trastorno genético. La prueba solo puede estimar si el riesgo de tener ciertas afecciones aumenta o disminuye. En caso de obtener un resultado positivo o de alto riesgo, este siempre debe ser confirmado con una técnica de diagnóstico prenatal invasiva (amniocentesis o biopsia corial) antes de cualquier otra intervención médica.
- Capacidad Diagnóstica Limitada: Aunque detecta las alteraciones cromosómicas más frecuentes, el test de ADN fetal en sangre materna no sirve para detectar cualquier anomalía genética. Tampoco puede detectar las malformaciones fetales y, por tanto, no sustituye a la ecografía morfológica.
- Falsos Positivos y Falsos Negativos: En algunos casos, el resultado de una TPNI indica un mayor riesgo de un problema genético cuando el feto en realidad no está afectado (falso positivo), o los resultados indican un menor riesgo de una anomalía genética cuando el feto sí está afectado (falso negativo).
- Fracción Fetal Baja: Una fracción fetal baja puede provocar la imposibilidad de realizar la prueba o un resultado falso negativo. Las causas de una fracción fetal baja incluyen:
- Edad gestacional temprana (mucho menor antes de la semana 10 de gestación).
- Obesidad materna (cuanto mayor es el IMC materno, menor es la fracción fetal).
- Problemas con la calidad de la muestra (la degradación de los glóbulos blancos de la sangre materna aumenta la fracción de cfDNA materno y diluye la fracción de cfDNA fetal).
- Costo: El test prenatal no invasivo es caro y, en muchos lugares, no se encuentra cubierto por la Seguridad Social. El coste del TPNI básico (trisomías 21, 18 y 13) ronda los 500-600 euros.
- Embarazos Gemelares: Es posible realizar la TPNI en embarazos gemelares, pero no es posible determinar las alteraciones de los cromosomas sexuales (X e Y) en este tipo de gestaciones. En caso de feto evanescente (un embarazo gemelar en el que se haya perdido uno de los fetos), deben pasar al menos 8 semanas desde la pérdida de uno de los fetos.
¿Quién Puede Realizarse la TPNI? Indicaciones y Criterios
Cualquier mujer embarazada puede realizarse esta prueba no invasiva a partir de la semana 10 de gestación (si no se tienen más de dos fetos), independientemente de si la concepción ha sido de forma natural, mediante fecundación in vitro (FIV) o por donación de gametos, para conocer el estado de su bebé y seguir la gestación con mayor tranquilidad.
No obstante, el test de ADN fetal en sangre materna está especialmente indicado en los siguientes casos:
- Embarazadas con cribado combinado del primer trimestre de alto riesgo (≥1/270).
- Embarazadas con embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21, 18 o 13.
- Embarazadas con edad igual o superior a 38 años.
- Parejas con antecedentes personales o familiares de patologías congénitas.
- Resultados sospechosos en la ecografía de las 12 semanas, si los pacientes no desean realizar un test invasivo.
En el contexto de la Comunitat Valenciana, con el aumento progresivo de la edad de las mujeres embarazadas (donde un 39,63% de los nacimientos de 2018 fueron de mujeres mayores de 35 años, frente al 37,57% en 2016), cada vez es mayor el número de embarazos con resultados positivos en el Cribado Combinado. Una resolución de la Conselleria de Sanidad, dirigida a los centros de atención primaria y hospitales del sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana, indica expresamente que se ofrecerá la realización del TPNI a todas las mujeres embarazadas atendidas en el sistema sanitario público que cumplan los criterios establecidos. Se calcula que el número de mujeres a las que se ofrecería la prueba en esta región es de unas 1.500 al año, según el riesgo detectado en las pruebas previas estadísticamente.
Para la realización del TPNI, se deberá contar con el correspondiente consentimiento informado firmado por la mujer, y toda la información relacionada con el procedimiento y los resultados del cribado prenatal deberá registrarse en la historia de salud de la embarazada. Asimismo, la Dirección General de Salud Pública elabora y difunde documentos informativos al respecto.
Interpretación de Resultados y Pasos Siguientes
La sensibilidad obtenida para el análisis de las trisomías 21, 18 y 13 es superior al 99%. Sin embargo, es fundamental comprender que un resultado de bajo riesgo no descarta al 100% una alteración cromosómica, aunque los estudios muestran que excluye la probabilidad de las cromosomopatías más frecuentes en un porcentaje muy alto.
En caso de obtener una probabilidad de alto riesgo, o si los resultados son anómalos, se recomienda la realización de una técnica de diagnóstico prenatal invasiva (amniocentesis o biopsia corial) para confirmar el diagnóstico. Los resultados de alto riesgo pueden ser un reflejo de la presencia de mosaicismos. Los resultados deberán ser interpretados en consulta con el médico de cabecera o el ginecólogo.
TPNI frente a Pruebas Invasivas
Tradicionalmente, para el estudio de cromosomas fetales se recurría a técnicas invasivas como la amniocentesis (extracción de líquido amniótico) o la biopsia corial (toma de una muestra de la placenta). Ambos procedimientos presentan un pequeño riesgo de provocar aborto espontáneo (1-2%).
El diagnóstico prenatal no invasivo, al ser una prueba de cribado de alta fiabilidad, permite evitar en un 98% de los casos la realización de estos métodos invasivos al identificar a las mujeres con un bajo riesgo de tener un feto afectado. No obstante, en caso de obtener un resultado positivo en el TPNI, la confirmación definitiva debe realizarse mediante muestreo de vellosidades coriónicas o amniocentesis, por lo que estas pruebas invasivas no quedan totalmente en desuso.
Tecnología Detrás de la TPNI
El análisis de ADN fetal libre en la sangre se realiza mediante tecnología WGS Paired-end, combinada con el porcentaje de la fracción fetal para el análisis cromosómico. Para realizar el examen, solo se necesita una pequeña muestra de sangre periférica materna, en un tubo específico mediante un kit proporcionado por SYNLAB, a partir de la semana 10 de embarazo (10 semanas + 0 días).
Un ejemplo de tecnología avanzada es neoBona®, la primera prueba de cribado basada en cfDNA paired-end que utiliza un algoritmo informático innovador y proporciona una verificación doble de los datos de conteo de cromosomas, generando el T-SCORE (cálculo de la puntuación de trisomía) que integra varios parámetros para proporcionar resultados confiables incluso en casos de fracciones fetales muy bajas.
Preparación y Post-extracción
El día de la extracción de sangre, conviene vestir ropa que permita descubrir el brazo fácilmente. Durante el procedimiento, es normal sentir un dolor leve cuando se introduce la aguja, que desaparece en poco tiempo. Algunas pacientes sienten mareo después de la obtención de la muestra, por lo que deben permanecer un tiempo tumbadas con los pies en alto. Para evitar la formación de hematomas, se debe mantener presionada la zona durante unos minutos. Se recomienda beber abundantes líquidos para reponer la sangre extraída lo antes posible.