La diabetes gestacional (DG) es un tipo de diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo (gestación), específicamente en el segundo o tercer trimestre. Se diferencia de la diabetes pregestacional (tipo 1 o tipo 2) que ya existía antes del embarazo. Es una de las complicaciones más comunes durante la gestación y afecta la forma en que las células utilizan el azúcar (glucosa), causando un nivel alto de glucosa sanguínea que puede impactar tanto el embarazo como la salud del bebé.
La incidencia de la DG ha aumentado en las últimas décadas, un hecho atribuible en parte a la epidemia paralela de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 que afecta a mujeres en edad de concebir, así como a la edad materna avanzada. Aunque cualquier complicación del embarazo es preocupante, la diabetes gestacional se puede controlar con una alimentación saludable, ejercicio y, si es necesario, medicamentos. Controlar la glucosa sanguínea es crucial para mantener la salud de la madre y del bebé, y para evitar complicaciones durante el parto.
Causas y Factores de Riesgo de la Diabetes Gestacional
Durante el embarazo, el cuerpo produce más hormonas, como los estrógenos, el cortisol y el lactógeno placentario humano, que aumentan la resistencia del organismo a la insulina. En un embarazo normal, el cuerpo se ajusta a este aumento de la resistencia a la insulina produciendo más insulina. Sin embargo, en mujeres con diabetes gestacional, este proceso no siempre funciona bien, y no se produce suficiente insulina para mantener el ritmo de la resistencia creciente, lo que lleva a un aumento de los niveles de azúcar en sangre.
Aunque los investigadores aún no conocen el motivo exacto por el cual algunas mujeres desarrollan diabetes gestacional y otras no, se han identificado varios factores de riesgo:
- Edad avanzada: Tener más de 25 años al quedar embarazada.
- Sobrepeso u obesidad: Exceso de peso antes del embarazo o aumento excesivo de peso durante el mismo.
- Antecedentes:
- Antecedentes familiares de diabetes.
- Haber dado a luz a un bebé que pesó más de 4 kg (9 libras) o que tuvo una anomalía congénita.
- Haber tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior.
- Haber sufrido abortos espontáneos o mortinatos de manera inexplicable.
- Condiciones médicas:
- Presión arterial alta.
- Tener demasiado líquido amniótico (polihidramnios).
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
- Origen étnico: Pertenecer a grupos étnicos con mayor riesgo, como latino, afroamericano, nativo americano, asiático o de las islas del Pacífico.
Síntomas y Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
La mayor parte del tiempo, la diabetes gestacional no causa signos ni síntomas perceptibles, o estos son leves y pueden confundirse con los síntomas iniciales del embarazo. Los síntomas posibles incluyen aumento de la sed y micción más frecuente. Otros síntomas podrían ser visión borrosa, fatiga e infecciones frecuentes (vejiga, vagina y piel).
Debido a que los síntomas a menudo pasan desapercibidos, el diagnóstico se realiza durante un estudio prenatal de rutina. Se aconseja buscar atención médica lo antes posible, incluso antes de concebir, para evaluar el riesgo de diabetes gestacional y el bienestar general.
Cribado y Pruebas Diagnósticas
La diabetes gestacional suele aparecer alrededor de la semana 24 del embarazo. La American Diabetes Association y otras guías recomiendan realizar el cribado de DG en todas las embarazadas, generalmente entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si hay factores de riesgo elevados, la prueba puede realizarse antes.
Existen diferentes estrategias diagnósticas, comúnmente en uno o dos pasos, que utilizan una sobrecarga oral de glucosa (SOG), conocida como "la curva":
Test de O'Sullivan (Cribado inicial)
Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. Esta prueba puede realizarse en cualquier momento del día e independiente de la ingesta previa de alimentos, y no requiere una dieta especial en los días previos.
| Prueba | Administración | Medición | Condiciones |
|---|---|---|---|
| Test de O’Sullivan | 50 g de glucosa oral | Glucemia plasmática 1 hora después | Puede realizarse en cualquier momento del día, independiente de la ingesta previa de alimentos. No requiere dieta especial. |
Si el valor límite, que suele utilizarse, es una glucemia ≥ 140 mg/dL una hora después de la SOG con 50 gramos de glucosa, se procede a una prueba confirmatoria.
Test de SOG con 75 o 100g de Glucosa (Prueba confirmatoria)
En este caso, se administra 75 o 100 g de glucosa (según los criterios utilizados) y se determinan los niveles de glucosa en sangre previos a la administración y posteriores a esta (1, 2 y a veces 3 horas). Los valores de referencia que se suelen utilizar en España son los del NDDG (National Diabetes Data Group):
| Momento | Glucemia (mg/dL) |
|---|---|
| En ayunas | ≥ 105 mg/dL |
| 1 hora | ≥ 190 mg/dL |
| 2 horas | ≥ 165 mg/dL |
| 3 horas | ≥ 145 mg/dL |
La diabetes gestacional se diagnostica si se superan dos o más de estos umbrales.
Objetivos del Tratamiento y Manejo
Los objetivos principales del tratamiento de la diabetes gestacional son mantener los niveles de azúcar en la sangre dentro de los límites normales durante el embarazo y asegurar la salud del feto. Esto se logra mediante una combinación de dieta, ejercicio y, si es necesario, medicamentos.
Monitoreo de la Glucemia
Una vez diagnosticada la DG, es fundamental realizar autoanálisis de glucemia para conocer la situación a lo largo del día y adecuar el tratamiento. Los objetivos de control óptimo suelen ser:
- En ayunas: < 95 mg/dL
- 1 hora tras la ingesta: < 140 mg/dL
- 2 horas tras la ingesta: < 120 mg/dL
No es necesario el control rutinario de cetonas, ya que la cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con DG, aunque las embarazadas desarrollan niveles más elevados de cuerpos cetónicos durante el ayuno que las no embarazadas.
Dieta y Actividad Física
La dieta y el ejercicio son pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo, logrando que entre el 70-85% de las embarazadas con DG alcancen sus objetivos de control. La dieta debe ser normocalórica, excepto en embarazos con obesidad importante, donde una cierta restricción calórica puede ser indicada, evitando siempre la aparición de cetonuria. Durante el primer trimestre no se recomienda aumentar las calorías.
Recomendaciones Dietéticas
- Distribución de macronutrientes:
- 40-50% hidratos de carbono
- 20% proteínas
- 30-40% grasas (con < 7% de grasas saturadas)
- Tipo de alimentos: Se recomiendan alimentos integrales ricos en nutrientes, incluyendo frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y grasas saludables con ácidos grasos omega 3 (nueces, semillas y pescado). Estos tienen menos probabilidades de promover un aumento excesivo de peso.
- Patrón de comidas: El plan de comidas típico debería incluir 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos (meriendas).
En general, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, aunque existe controversia con respecto a mujeres obesas, ya que la obesidad materna empeora la intolerancia a la glucosa.
Actividad Física
El ejercicio moderado es seguro y beneficioso. Una revisión sistemática ha demostrado mejoras en las cifras de glucosa, reducciones en la necesidad de iniciar insulina y disminución en los requerimientos de insulina con una intervención de ejercicio. Se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como caminar deprisa, nadar o usar una máquina elíptica.
Tratamiento Farmacológico
Aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán tratamiento farmacológico. Existe poca orientación sobre el porcentaje de mediciones que exceden los umbrales para iniciar el tratamiento farmacológico; sin embargo, en general, se inicia insulina cuando una tercera parte de las glucemias excedan el objetivo en una semana determinada.
- Insulina: Sigue siendo el tratamiento de elección. Se comienza con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día, titulando la dosis en función de los controles de glucemia.
- Fármacos orales: Aunque hay varios estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida o metformina, la insulina sigue siendo el tratamiento de elección. Un ensayo clínico aleatorizado sobre metformina agregada a insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2 encontró menor aumento de peso materno y menos partos por cesárea. Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina.
Episodio #1491 Diabetes Gestacional Predice El Futuro
Monitoreo Fetal
El proveedor de atención médica deberá monitorear a la madre y al bebé a lo largo de todo el embarazo. Con el monitoreo fetal, se evalúa el tamaño y la salud del bebé. Una cardiotocografía en reposo es un examen indoloro que compara el patrón de latidos del bebé con sus movimientos para asegurar su bienestar. Si se toman medicamentos para la diabetes, pueden necesitarse controles más frecuentes hacia el final del embarazo.
Control Glucémico Intraparto
En los últimos años, ha quedado demostrado el beneficio de la identificación y el tratamiento intensivo de la DG en la morbilidad fetal. El hiperinsulinismo fetal debido a la hiperglucemia materna, tanto aguda durante el parto como crónica durante el tercer trimestre, es un factor determinante en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal. La mayoría de los estudios sobre control glucémico intraparto en gestantes afectadas de diabetes pregestacional coinciden en que cifras de glucemia por debajo de 135-140 mg/dL no conllevan una mayor incidencia de hipoglucemia neonatal.
A diferencia de la diabetes pregestacional, en la mayoría de los casos de DG no es necesario el tratamiento intensivo de las glucemias mediante el uso sistemático de perfusiones intravenosas de insulina. Un aspecto innovador en el manejo intraparto es el ajuste de la perfusión de glucosa en función de los niveles de cetonemia capilar, que son más precisos y fáciles de monitorizar que la cetonuria tradicional. La monitorización simultánea de la glucemia y la cetonemia capilar permite un fácil ajuste de la perfusión de glucosa, evitando dosificaciones excesivas que pudieran favorecer la hiperglucemia materna o un aporte deficiente que cause cetosis.
Es importante destacar que la falta de control endocrinológico durante la gestación (menos de 3 visitas de control) se ha asociado con la necesidad de tratamiento con insulina durante el parto, lo que sugiere una repercusión en el grado de control glucémico intraparto.
Complicaciones de la Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional que no se controla cuidadosamente puede llevar a altos niveles de glucosa sanguínea, lo que aumenta el riesgo de diversas complicaciones maternas y perinatales. La DG se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía fetal y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la madre y en el hijo.
Complicaciones para el Bebé (Morbilidad Neonatal)
- Macrosomía fetal: Un nivel de glucosa sanguínea más alto puede hacer que el bebé crezca demasiado (grande para la edad gestacional). Los bebés muy grandes (4 kg o más) tienen más probabilidades de quedar encajados en el conducto de parto, sufrir lesiones de nacimiento o necesitar un parto por cesárea.
- Nacimiento prematuro: Un nivel alto de glucosa sanguínea puede aumentar el riesgo de trabajo de parto prematuro y dar a luz antes de la fecha prevista. También puede recomendarse adelantar el parto si el bebé es grande.
- Dificultades respiratorias graves (síndrome de dificultad respiratoria): Los bebés prematuros podrían tener esta condición.
- Bajo nivel de glucosa sanguínea (hipoglucemia): Algunos bebés tienen hipoglucemia poco después del nacimiento. Los episodios graves pueden causar convulsiones. La alimentación inmediata y, a veces, una solución de glucosa intravenosa, pueden normalizar el nivel de glucosa.
- Obesidad y diabetes tipo 2 a largo plazo: Los hijos de madres con DG tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad y DM2 en el futuro.
- Muerte fetal intrauterina: La DG se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal.
Complicaciones para la Madre
- Presión arterial alta y preeclampsia: La DG aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia, una complicación grave del embarazo que provoca presión arterial alta y otros síntomas que pueden poner en riesgo la vida de la madre y el bebé.
- Polihidramnios.
- Parto quirúrgico (cesárea): Las mujeres con DG tienen más probabilidades de requerir una cesárea.
- Diabetes en el futuro: Si se tuvo diabetes gestacional, el riesgo de desarrollar DM2 en el futuro es significativamente mayor. Alrededor de la mitad de las mujeres con DG desarrollarán diabetes tipo 2 más adelante. También aumenta el riesgo de recurrencia en futuros embarazos.
Aunque existe controversia en la literatura, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (50-150 mg/día) como medicamento preventivo a las 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Postparto y Prevención
Después del parto, los niveles altos de glucosa en la sangre suelen volver a la normalidad en la mayoría de las mujeres con DG. Sin embargo, alrededor de un 5-10% seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, que en la mayoría de los casos puede realizarse con antidiabéticos orales. Por este motivo, es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto. Se realiza una reevaluación a las 4-12 semanas postparto mediante una curva de glucosa (SOG con 75 gramos).
La lactancia materna puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo, habiéndose encontrado un efecto beneficioso en los hijos de madres con DG, con una disminución en el desarrollo de obesidad y DM2.
Reducción del Riesgo de Diabetes Tipo 2
Si se tuvo diabetes gestacional, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 es mayor. Se necesitarán pruebas más a menudo para detectar cambios en la glucosa sanguínea. Factores de riesgo adicionales para desarrollar DM2 incluyen la circunferencia de la cintura y el IMC, el requerimiento gestacional de insulina y la edad gestacional temprana al momento del diagnóstico, que implican una mayor exposición a estados de hiperglucemia.
Prevención General
No hay garantías para prevenir la diabetes gestacional, pero cuantos más hábitos saludables se adopten antes y durante el embarazo, mejor. Estas opciones saludables también pueden reducir el riesgo de recurrencia o de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro:
- Comer alimentos saludables: Elegir alimentos ricos en fibra, con bajo contenido en grasa y pocas calorías, centrándose en frutas, verduras y granos integrales. Prestar atención a los tamaños de las porciones.
- Hacer actividad física: Realizar ejercicio antes y durante el embarazo puede ayudar a evitar la DG. Se recomienda al menos 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días de la semana.
- Comenzar el embarazo con un peso saludable: Si se planea quedar embarazada, perder el peso extra de antemano puede contribuir a un embarazo más saludable.
- No ganar más peso del recomendado: Ganar peso durante el embarazo es normal, pero un aumento excesivo y rápido puede incrementar el riesgo de diabetes gestacional.
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