Destete Ventilatorio en Pacientes con COVID-19: Desafíos y Estrategias

La pandemia de COVID-19, causada por el SARS-CoV-2, ha provocado una considerable demanda de ventiladores mecánicos (VM), dado que un porcentaje significativo de los contagiados desarrolla rápidamente insuficiencia respiratoria que requiere cuidados intensivos. Esta situación ha llevado a que Chile, al igual que otros países, enfrente una escasez de recursos, impulsando el uso de máquinas de anestesia (MA) para la ventilación mecánica de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19, a pesar de que estas no están diseñadas para tal fin.

Consideraciones sobre el Uso de Máquinas de Anestesia en Ventilación de COVID-19

Ante la imposibilidad de disponer de ventiladores de cuidados intensivos (VCI), la Sociedad Chilena de Anestesiología (SACH) ha emitido recomendaciones para el manejo de pacientes COVID-19 conectados a una MA. Es crucial entender que las MA no cuentan con las herramientas mecánicas, dispositivos y alarmas necesarias para un manejo óptimo de pacientes con SDRA.

Diferencias entre Máquinas de Anestesia y Ventiladores de Cuidados Intensivos

• Las MA poseen un circuito interno que reutiliza parcialmente los gases espirados, lo que permite el uso de flujos de gases frescos (FGF) muy inferiores al volumen minuto del paciente, conocido como circuito semicerrado.
• Este sistema semicerrado de las MA produce reinhalación de gases, requiriendo un absorbedor de CO2 (cal sodada) en serie en el circuito.
• El recambio de gases y la FiO2 en las MA dependen del flujo total de gases frescos y la relación entre oxígeno y aire administrado.
• Todas las MA permiten el modo manual/espontáneo, regulando la presión máxima mediante la válvula adjustable pressure limiting (APL), la cual solo está activa en este modo.
• Los ventiladores de las MA más comunes son de fuelle accionado por gas comprimido (Ej. Datex Ohmeda) o de pistón accionado eléctricamente (Ej. Dräger). Algunos modelos más recientes pueden integrar funciones similares a los VCI, pero su desempeño no es idéntico.
• Las MA no tienen mecanismos para compensar fugas, lo que puede afectar la PEEP y la ventilación, generando alarmas.
• El capnógrafo de las MA es de muestreo lateral, lo que implica un retardo en la monitorización del CO2 y acumulación de vapor de agua.
• La distribución de alarmas en las MA no es redundante, por lo que en caso de supervisión remota, el volumen de alarma debe configurarse al máximo.

Recomendaciones para el Manejo con Máquinas de Anestesia

La SACH recomienda encarecidamente la presencia de un anestesiólogo para el manejo de la MA, quien es responsable del manejo ventilatorio. También se aconseja que el manejo médico del paciente conectado a una MA por COVID-19 sea realizado por un médico intensivista. Es fundamental que las instituciones elaboren un plan sobre quién y cómo proporcionará la atención médica a estos pacientes.

• Antes de conectar al paciente, se debe realizar la verificación habitual del dispositivo.
• En la fase aguda, el paciente se mantendrá sedado y en modo ventilatorio controlado.
• Se recomienda usar MA que incluyan modos PC y PS, capacidad de programar pausa inspiratoria, curvas de presión de vía aérea y flujo, y que proporcionen valores de presión pico, presión meseta y presión media.
• Se deben utilizar conexiones de aire y oxígeno a alta presión junto con balones de reserva.
• Es crucial vigilar la presión meseta (refleja la presión alveolar de fin de inspiración) y la presión de distensión o driving pressure (diferencia entre P meseta y PEEP, reflejando la variación de presión cíclica alveolar). La disminución de la compliance (volumen corriente / (presión meseta - PEEP)) también es un indicador importante.

Estrategias Ventilatorias y Manejo del Paciente Crítico con COVID-19

Todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva es un paciente grave. La COVID-19 ha impulsado la innovación para mejorar los resultados en estos pacientes, especialmente en el destete ventilatorio.

Maniobras de Reclutamiento y Posición Prona

Las maniobras de reclutamiento pueden mejorar transitoriamente la oxigenación, pero pueden generar alteraciones hemodinámicas y respiratorias importantes. Por lo tanto, se recomienda reservarlas para situaciones de hipoxemia severa puntuales (desconexiones accidentales) o al implementar una estrategia de PEEP alta. La posición prona es recomendada en pacientes que, tras una ventilación inicial con volumen corriente bajo y PEEP moderado, persistan con PaFi < 150, o si se requiere PEEP > 14 cmH2O para mantener este nivel de PaFi.

Estrategias de PEEP

Las estrategias de PEEP alto han demostrado mejorar la oxigenación en la mayoría de los pacientes, aunque no se ha demostrado que mejoren los desenlaces y pueden generar complicaciones. Una estrategia de PEEP alta requiere una vigilancia más estricta debido al riesgo de compromiso hemodinámico o sobredistensión pulmonar. Se debe evaluar que el nivel de PEEP programado no esté generando sobredistensión.

El Proceso de Destete de la Ventilación Mecánica Invasiva (Weaning)

El destete es un eje central en la práctica clínica diaria de los intensivistas, ocupando hasta un 40% del tiempo total de VMI. Un destete exitoso y una extubación son cruciales para reducir el riesgo de complicaciones, daños pulmonares y la duración de la estancia en la UCI. Los factores clave incluyen una estrategia interdisciplinaria y una evaluación precisa del paciente.

Fases y Novedades en el Proceso de Destete

El proceso de destete consta de dos fases principales: la detección temprana de pacientes preparados para iniciarlo (cribado) y la prueba de confirmación mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE).

En los últimos años, se han desarrollado dos nuevos aspectos:

1. La estratificación del riesgo de fracasar la extubación.
2. La aplicación de soporte respiratorio no invasivo tras la extubación.

Este nuevo enfoque requiere un abordaje simultáneo de los cuatro aspectos (estratificación, cribado, PVE y soporte tras la extubación), en lugar del enfoque tradicional en dos fases secuenciales.

Estratificación del Riesgo de Fracaso

Existen múltiples factores para determinar el riesgo individual de fracaso. Un modelo complejo que incluye todas las variables permite una mejor subestratificación y detección de subgrupos, mientras que un modelo simple con tres variables (edad, patología crónica cardiaca o pulmonar) es más pragmático. Se está investigando si un modelo de cuatro factores, añadiendo la ventilación mecánica prolongada (>7 días de VMI), podría ser la estrategia idónea.

Soporte Ventilatorio No Invasivo Post-Extubación

El soporte ventilatorio no invasivo tras la extubación, ya sea con intención facilitadora o preventiva, debe individualizarse según el riesgo individual y los factores de riesgo específicos. Las recomendaciones incluyen:

• Uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) durante 24 horas en pacientes de bajo riesgo.
• Combinación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y OAF durante 48 horas en riesgo intermedio (≤3 factores de riesgo, excluyendo obesos, hipercápnicos tras la PVE).
• VMNI optimizada con acondicionamiento de gases a temperatura intermedia (29°C) durante 48 horas y selección de interfaz adecuada en riesgo alto (≥4 factores de riesgo, obesos o hipercápnicos tras la PVE).

Detección Temprana (Cribado)

La detección temprana del paciente preparado para iniciar la desconexión es clave para evitar retrasos en el weaning. El proceso de cribado requiere una actualización debido a varios motivos:

• Las recomendaciones vigentes pueden generar retrasos innecesarios, complicaciones asociadas (ej., delirio adquirido en la UCI) y mayor tasa de fracaso de PVE.
• La predicción de éxito de la PVE mediante parámetros como el índice de ventilación rápida y superficial no debe confundirse con la predicción de éxito de la extubación.
• Criterios no respiratorios de cribado excesivamente exigentes (ej., noradrenalina a dosis <0,1μg/kg/min y protocolos de sedación inadecuados) pueden contribuir al retraso.
• La valoración de la recuperación de la función pulmonar ha evolucionado de PaO2/FiO2 >200 con PEEP ≤5cm H2O y FiO2 ≤40% a PaO2/FiO2 >180 con PEEP10 y FiO250%.

Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)

La confirmación diagnóstica debe realizarse analizando el desempeño durante 30 minutos de aplicación de presión soporte (entre 5 y 8cmH2O). El papel de la PEEP durante la PVE aún no está claro y se encuentra en estudio. Aunque la extubación directa sin PVE puede acortar el tiempo de VMI, debería limitarse a pacientes de muy bajo riesgo de fracasar la extubación.

Innovaciones y Herramientas para el Destete

La estimulación diafragmática y otras tecnologías buscan reducir el tiempo de ventilación mecánica, disminuyendo así el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), neumonías secundarias y malos resultados asociados a la ventilación prolongada.

Sistema de Terapia de Estimulación Diafragmática (DPTS)

El sistema de terapia de estimulación diafragmática (DPTS) de Lungpacer Medical es un sistema de estimulación frénica transvenosa, mínimamente invasivo y temporal, que se administra a través de un catéter venoso central. La DPTS permite activar el músculo del diafragma, reduciendo el tiempo en el ventilador y liberando recursos de la UCI y ventiladores mecánicos. Esto puede reducir la carga del ventilador en un 26% proyectado durante la crisis de COVID-19.

Herramientas Dräger para Optimizar la Ventilación y el Destete

Dräger ofrece un conjunto de herramientas para proteger el pulmón y facilitar el destete:

• Ventilación suave con presión de soporte variable: Realiza cambios de ventilación aleatorios para imitar el "ruido" y mejorar resultados.
• Presión de soporte proporcional (PPS): Aplica una presión de soporte activada por el paciente en proporción a su esfuerzo inspiratorio.
• SmartCare/PS: Protocolo clínico automatizado para estabilizar la respiración espontánea en una zona cómoda de ventilación normal, mejorando el resultado y acortando la estancia en la UCI.
• Movilización temprana: Contrario al reposo forzado en cama, la movilización temprana puede reducir los efectos adversos en músculos y órganos, mejorando las funciones neuropsicológicas y la capacidad de movimiento.
• Dräger PulmoVista® 500: Hace visible la ventilación, ayudando a ajustar parámetros para una ventilación optimizada individualmente con información específica de la región, continua y dinámica.

Conceptos Clave en Ventilación y Destete

Es fundamental comprender diversos conceptos y parámetros para un manejo adecuado:

• Presión de Soporte Proporcional (PPS): ¿Qué es y cuándo debe aplicarse?
• Trigger inspiratorio y espiratorio: Su importancia en la interacción paciente-ventilador.
• Índice de fuerza inspiratoria negativa (NIF): Cómo se mide y su relevancia.
• Ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV): Ajustes y cuándo aplicarla.
• Ventilación por minuto obligatoria (MMV): Su aplicación y beneficio.
• Autoflow: Qué es, por qué es relevante y útil.
• QuickSet y Pressure Link: Herramientas para optimizar la configuración.
• Constante de Tiempo: Cálculo e importancia.
• AutoRelease®: Cómo funciona y mejora los resultados.
• Ventilación con presión de soporte variable: Ajustes y beneficios.
• PEEPi: Qué es y cómo se mide.
• Producción de CO2 (VCO2) y Monitorización del ETCO2: Su medición e importancia.
• Volumen de espacio muerto (VDS): Qué es y cómo se mide.
• Smart Pulmonary View: Qué es, cómo se mide y su importancia.

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