Deambulación Precoz y Prevención de la Trombosis Puerperal

La trombosis venosa en el puerperio representa una de las principales causas de morbilidad materna no obstétrica. Aunque su aparición es poco frecuente, constituye una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado. El puerperio es un periodo en el que el organismo está fisiológicamente predispuesto a formar coágulos, por lo que la vigilancia clínica debe ser especialmente rigurosa. Durante los primeros 40 días tras el parto, se produce una combinación de factores que incrementan la probabilidad de trombosis. La trombosis venosa en el puerperio puede ser grave, pero identificarla a tiempo y actuar rápido salva vidas.

La Enfermedad Tromboembólica Venosa en el Embarazo y Puerperio

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es un grave problema de salud que causa morbilidad y mortalidad en todas las latitudes. Sin embargo, cuando se presenta en el embarazo y el puerperio, existe un alto riesgo de letalidad, lo cual constituye una verdadera tragedia. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de ETV de entre 4 a 5 veces superior que las mujeres no embarazadas. La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el embarazo se incrementa aproximadamente de 4 a 50 veces más en comparación con mujeres no embarazadas, debido a las modificaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos. Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos.

El embarazo y el puerperio constituyen, por los cambios propios de este período, un "estado trombofílico per se", que no se recupera hasta 8 semanas después del parto. Esto deja a la mujer altamente predispuesta a la aparición de eventos embólicos, de los cuales 80% son venosos y 20% arteriales. De los eventos venosos, el 75% se presentan como trombosis venosa profunda (TVP) y el 25% como tromboembolia pulmonar (TEP). Esta predisposición es 5 veces mayor que en controles no gestantes de igual edad. La TEP es la séptima causa de mortalidad materna, responsable del 20 a 30 por ciento de las muertes maternas. En general, la TVP es tres veces más frecuente que la TEP.

El problema de la trombosis en el puerperio es que sus síntomas pueden confundirse con molestias habituales del posparto, por lo que es fundamental reconocer las señales de alarma.

Factores de Riesgo de Trombosis en el Embarazo y Puerperio

Los riesgos para presentar ETV en el embarazo exigen del conocimiento de los mismos y de su control, tanto en el nivel de atención primaria como secundaria, con el fin de reducir la morbilidad grave y la mortalidad por esta afección. Los factores que aumentan el riesgo de TEV son:

• Durante el embarazo:
  • Embarazo múltiple
  • Várices
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Infección del tracto urinario
  • Diabetes
  • Hospitalización por razones no obstétricas (> 3 días)
  • Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30kg/m²
  • Edad materna ≥ 35 años
• Período del postparto: En comparación con el período anteparto, el TEV es dos a cinco veces más frecuente en este período. El riesgo es mayor en las primeras seis semanas postparto, luego disminuye a tasas similares a las de la población general. Los factores incluyen:
  • Parto por cesárea
  • Comorbilidades médicas (por ejemplo, várices, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
  • Índice de Masa Corporal (IMC) > 25kg/m²
  • Parto prematuro <36 semanas
  • Hemorragia obstétrica
  • Muerte fetal
  • Edad materna ≥ 35 años
  • Hipertensión arterial crónica
  • Tabaco
  • Eclampsia o preeclampsia

Localización Anatómica de la TVP

La mayoría de las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores durante el embarazo se localizan preferentemente en el lado izquierdo. Esta distribución se ha atribuido a un aumento del estasis venoso en la pierna izquierda en relación con la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha, junto con la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido.

Trombofilias

El riesgo de TEV se magnifica en las embarazadas que han heredado alguna trombofilia. Los datos sugieren que al menos el 50% de las mujeres con TVP durante el embarazo han adquirido o heredado una trombofilia. Sin embargo, la revisión reciente de la literatura sugiere que el síndrome antifosfolípidos es la única trombofilia que puede asociarse a efectos adversos en el embarazo.

Patogenia de la Trombosis: la Tríada de Virchow

El embarazo y el puerperio se caracterizan por la presencia de los tres componentes de la tríada de Virchow, que son los principales factores que contribuyen a la formación de trombos:

• Estasis Venosa: La estasis venosa de las extremidades inferiores se produce durante el embarazo debido a cambios en la capacitancia venosa y la compresión de las grandes venas por el útero grávido. Aunque el volumen de sangre y el retorno venoso total están aumentados, la velocidad de flujo lineal en las venas de las extremidades inferiores se reduce debido a la dilatación inducida hormonalmente, lo que lleva a estasis e incompetencia valvular. Estos cambios se amplifican por la compresión de la vena cava inferior y de la vena ilíaca por el útero grávido. Está demostrado por Doppler la lentificación de la circulación en miembros inferiores en el tercer trimestre del embarazo generando estasis. También hay un aumento de las presiones en las venas de los miembros inferiores con frecuentes dilataciones de las mismas al final de la gestación. El desarrollo del útero hacia el final del embarazo y su dextrorrotación fisiológica pueden generar compresión de los vasos de capacitancia por donde regresa la sangre a cavidades derechas, proporcionando su remanso con aparición de estasis, de manera que puede llegar a la hipotensión supina (síndrome de Mengert). Durante un trabajo de parto disfuncional, son frecuentes los estados de deshidratación que favorecen el estasis, así como también cuando se presentan cuadros hemorrágicos.
• Lesión Endotelial: El parto produce lesión vascular y cambios en la superficie útero-placentaria, lo que probablemente contribuye al aumento del riesgo de TEV en el posparto inmediato. La cesárea puede aumentar aún más las lesiones de la íntima vascular y amplificar este fenómeno.
• Hipercoagulabilidad: El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad asociado con aumentos progresivos de varios factores de la coagulación (factores I, II, VII, VIII, IX y X), junto con una disminución de la proteína S. La actividad de los inhibidores fibrinolíticos PAI-1 y PAI-2 se incrementa durante el embarazo. Este estado protege a la mujer de las hemorragias de abortos y partos.

Diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda

El diagnóstico de los eventos tromboembólicos en el embarazo constituye un reto, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio característicos de esta enfermedad pueden estar enmascarados en los cambios fisiológicos propios de la gestación. Los signos y síntomas sugestivos de trombosis venosa son dolor difuso e inflamación, que puede o no estar asociada con eritema, calor y dolor en la extremidad inferior. Los signos o síntomas de trombosis de la vena ilíaca incluyen aumento de volumen de la pierna, zona baja del abdomen, glúteos o dolor lumbar.

Para el correcto y oportuno diagnóstico de TVP y TEP se requiere una combinación de elementos que incluye: síntomas y signos, estudios de laboratorio e imagenología. El diagnóstico comienza con una valoración clínica y pruebas complementarias. El Eco Doppler venoso es la herramienta inicial por su rapidez y fiabilidad. Una pobre compresibilidad de una vena al ultrasonido es altamente sensible (95%) y específica (>95%) para el diagnóstico de trombosis venosa proximal sintática. Cuando este examen resulta positivo, se debe instaurar anticoagulación inmediata.

El Dímero-D, un producto de degradación de la fibrina, es una prueba de laboratorio que, aunque su valor predictivo negativo sigue siendo alto en el embarazo, no es tan útil como en pacientes no embarazadas debido al aumento de sus niveles durante la gestación.

Estrategias de Prevención de la Trombosis Puerperal

La prevención es decisiva en mujeres con factores de riesgo. La profilaxis consiste en la aplicación de ejercicios pasivos o activos, medidas mecánicas o farmacológicas encaminadas a prevenir la ETV y sus complicaciones en pacientes con enfermedades que favorecen la aparición de trombosis. La duración y tipo de profilaxis dependen de la evaluación de los factores de riesgo trombóticos que presenta cada paciente. Las medidas de tromboprofilaxis no medicamentosas están plenamente justificadas por el conocimiento de que los émbolos (90%) provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis.

La Importancia de la Deambulación Precoz

El reposo en cama ha sido históricamente considerado como el tratamiento estándar de pacientes con trombosis venosa profunda, basado en la presunción de que disminuye el riesgo de desprendimiento de trombos. Sin embargo, esta indicación conlleva aspectos negativos, como el ausentismo laboral o la morbilidad asociada a la inmovilización. La deambulación temprana se asocia indudablemente a beneficios relacionados con la posibilidad de que los pacientes conserven su movilidad habitual (por ejemplo, menor ausentismo laboral).

Si las embarazadas están en reposo permanente en su estancia en los hogares maternos y también cuando se hospitalizan por indicaciones médicas (como el parto pretérmino, las gestorragias, la rotura prematura de las membranas, entre otras), se producirá una exacerbación del estasis propio del embarazo. De ahí la importancia de la sistematización de la deambulación precoz y los ejercicios, tanto pasivos como activos, en las pacientes hospitalizadas, ejecutados por el familiar, la enfermera o el fisioterapeuta, las cuales constituyen acciones elementales en ese sentido. Además de la movilización precoz, es fundamental recomendar una hidratación adecuada en el domicilio.

La evidencia existente sobre los efectos de la deambulación temprana en la trombosis venosa profunda, basada en 10 estudios aleatorizados que incluyen 927 pacientes, indica que:

• La deambulación temprana probablemente disminuye el dolor asociado a la trombosis venosa profunda.
• La deambulación temprana probablemente disminuye el riesgo de progresión de la trombosis venosa profunda.
• La deambulación temprana podría no aumentar el riesgo de tromboembolismo pulmonar en relación con la estrategia de reposo obligado.
• La deambulación temprana podría no aumentar la mortalidad en relación con la estrategia de reposo obligado.

Métodos Mecánicos de Tromboprofilaxis

Los métodos mecánicos tienen como objetivo prevenir la estasis venosa. Son efectivos como único método para los pacientes de bajo riesgo, así como en los de riesgo moderado y alto cuando se considere elevado el peligro de sangrado con el uso de métodos farmacológicos (grado IA). Se pueden utilizar, además, en combinación con los métodos farmacológicos en los casos de moderado y alto riesgo de ETV.

La compresión de los miembros inferiores está aconsejada para mejorar la acción del corazón periférico de Barrow (bomba venosa), favoreciendo el retorno venoso. También activa la fibrinólisis, favorece el intercambio capilar, estimula las enzimas endoteliales y favorece el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Entre estos métodos se citan:

Medias de Compresión Elástica

Son óptimas con un perfil de presión a partir de 18 mm de Hg en el tobillo, decreciendo la presión en dirección al muslo. Su función es reducir el diámetro de las venas de las pantorrillas, restaurar la insuficiencia valvular, acelerar el flujo venoso y aumentar la actividad fibrinolítica de la pared venosa. Los métodos mecánicos, específicamente el uso de medias de compresión, son considerados eficaces e inocuos y de utilidad en un grupo individualizado de gestantes y puérperas. Las pacientes obstétricas, al ser mujeres jóvenes, tener un uso transitorio de las medias y presentar cambios fisiológicos que favorecen la estasis, se benefician de este método.

La propuesta del uso de las medias de compresión queda referida en obstetricia a las pacientes que tengan como factor de riesgo la presencia de dilataciones venosas o algún grado ya establecido de insuficiencia venosa. Existe evidencia de que el uso de la compresión (aproximadamente 22 - 29 mmHg) durante un tiempo prolongado (aproximadamente 2 años), reduce a la mitad la incidencia de síndrome postrombótico.

Compresión Neumática Intermitente

Se generan ciclos de compresión (10 segundos cada minuto a una presión de 35-40 mm de Hg) que se transmiten al sistema venoso del pie y pantorrillas y determina su vaciado en dirección proximal. Consiguen una reducción del riesgo de TVP entre 60-80 %.

Bomba Pedia Venosa

Mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco plantar, similar al que ocurre con el apoyo y la marcha.

Métodos Farmacológicos

Además de los métodos mecánicos, se utilizan medicamentos de acción antitrombótica, que reducen la producción de trombina e inhiben la actividad de la trombina directa o indirectamente, impidiendo así la formación de factores dependientes de la vitamina K, entre otros. Cuando una paciente tiene la condición de mediano o alto riesgo para ETV, se utiliza la heparina según el tiempo establecido en cada caso, lo que aumenta la eficacia y utilidad del proceder profiláctico combinado en estas pacientes.

En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, Góngora Rodríguez J. afirma que "además de las medidas farmacológicas, serán necesarias otras de tipo mecánico, como elevación de miembros inferiores, movilización precoz y uso de medias elásticas".

Actualmente, un número de nuevos anticoagulantes han sido incorporados tanto en la profilaxis como en el tratamiento de esta entidad clínica. No obstante, su elevado costo, falta de disponibilidad y estudios concluyentes de seguridad en el embarazo, todavía limitan su uso generalizado.

Juicio Crítico y Evidencia Científica

Es necesario emplear afirmaciones basadas en la evidencia científica. En el último consenso de la ACOG sobre tromboembolismo en el embarazo, se exponen los criterios de la terapia profiláctica y curativa y no se censuran los métodos mecánicos (medias de compresión). Las ciencias médicas están constantemente expuestas a cambios y es sensato estar a la altura de modificarnos cuando cualquier nueva propuesta tenga como base la mejor evidencia científica.

Se considera que el estado actual del problema exige un juicio crítico individualizado acerca de qué medida preventiva debe emplearse en cada caso y que, en ocasiones, la combinación de estas puede ser la exigencia para una paciente determinada.

Clasificación de Recomendaciones y Niveles de Evidencia

Para la terapia profiláctica en la ETV, se sigue la guía del consenso internacional de terapia antitrombótica, en su novena edición:

Clasificación de las recomendaciones

• Grado I: Hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento dado es beneficioso, útil y efectivo.
• Grado II: Evidencia conflictiva y/o divergente de opiniones sobre la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
  • Grado IIa: La evidencia y/o opinión favorece la utilidad o eficacia.
  • Grado IIb: La utilidad o eficacia no está establecida por la evidencia u opinión.
• Grado III: Hay evidencia y/o acuerdo de que un procedimiento o tratamiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

Clasificación de los niveles de evidencia

• A: Información derivada de múltiples experimentos clínicos aleatorios o metaanálisis.
• B: Información derivada de un experimento clínico aleatorio o estudios no aleatorios.
• C: Consenso de opiniones de expertos, estudio de casos o estándar de cuidados.

La profilaxis se basa en la aplicación de tres recomendaciones principales:

1. Movilización precoz: Incluye movilización activa o pasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas.
2. Métodos mecánicos: El empleo de medias elásticas de compresión gradual, botas de compresión neumática intermitente y bomba pedia venosa. Son considerados nivel de evidencia IA para prevenir la trombosis venosa profunda, no así para el embolismo pulmonar, donde son considerados nivel de evidencia IC.
3. Métodos farmacológicos: Se utilizan medicamentos de acción antitrombótica, que reducen la producción de trombina e inhiben la actividad de la trombina directa o indirectamente, impidiendo así la formación de factores dependientes de la vitamina K, entre otros.

Papel del Personal Sanitario

Debido a que los procesos de TVP y TEP son potencialmente prevenibles y tratables, es fundamental la vigilancia para reconocer los signos y síntomas. Matronas y enfermeros son los profesionales que más cerca están de las embarazadas y puérperas y deben conocer las medidas de tromboprofilaxis no medicamentosas, como la deambulación precoz y la aplicación correcta del vendaje compresivo. La técnica de aplicación del vendaje compresivo debe ser conocida y dominada por el personal de Enfermería. Se debe comprobar que no exista ninguna contraindicación para su aplicación y seguir todos los pasos para que sea segura para las mujeres.

En el caso de una TVP establecida, el tratamiento incluye reposo en cama con elevación del miembro afectado y calor local. Para un TEP, se requiere ingreso y vigilancia en una unidad de cuidados críticos, aplicando las mismas medidas que para la TVP (incluido el vendaje compresivo) si se demuestra el origen en los miembros inferiores.

tags: #deambulacion #precoz #para #evitar #trombosis #puerperas