Criterios de Calidad en los Servicios de Urgencias Pediátricas en España

La medicina de urgencias pediátrica (MUP) es una subespecialidad relativamente nueva que ha experimentado una rápida evolución a nivel mundial. En países como Estados Unidos, Canadá y Australia, existen programas de capacitación específicos desde la década de 1980, y en Europa, la MUP ha crecido significativamente, obteniendo reconocimiento oficial en Reino Unido en 2003. Sin embargo, en otros países como Italia y Francia, y también en España, no siempre es una subespecialidad pediátrica reconocida formalmente, siendo practicada por un número creciente de pediatras.

La situación de la MUP en España es muy variable, practicándose en servicios de urgencias pediátricos (SUP) con distintas configuraciones en cuanto a elementos arquitectónicos, dotación de material, número y capacitación del personal, y organización funcional. Durante mucho tiempo, las recomendaciones internacionales para su dotación y funcionamiento se basaban en la experiencia de servicios de urgencias generales, que atienden a población adulta. No obstante, en los últimos años, diversos organismos oficiales del ámbito pediátrico han publicado posicionamientos específicos para los SUP.

En España, la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), desde su creación a finales de 1997, ha tenido como objetivo promover y editar normas y estándares para la estructura y funcionamiento de los SUP. Esto incluyó la publicación de recomendaciones sobre codificación diagnóstica en 2000, indicadores de calidad en 2004, y la elaboración de un "Cuerpo Doctrinal" en 2005. Este cuerpo doctrinal, disponible en la página web de la SEUP, estableció la definición de pediatra de urgencias, los requisitos arquitectónicos, funcionales, de personal y material para los SUP, así como un programa de formación en MUP y un cuestionario de autoevaluación.

Objetivos del Estudio de la SEUP

El objetivo principal de este trabajo fue conocer la situación actual de los SUP integrados en la SEUP y su grado de adaptación a los requisitos establecidos en el cuerpo doctrinal. De manera secundaria, se buscaba concienciar sobre esta materia para establecer puntos de mejora en todos los SUP, basándose en el cuestionario de autoevaluación.

Metodología de Evaluación de los Servicios de Urgencias Pediátricas

Durante el segundo semestre del año 2009, se envió por correo electrónico una encuesta a los responsables de 47 servicios de urgencias pediátricas nacionales. Esta encuesta incluía el documento del cuerpo doctrinal de la SEUP y su cuestionario de autoevaluación, compuesto por 101 ítems. De estos, 69 fueron considerados de cumplimiento obligatorio: 29 relacionados con aspectos arquitectónicos y dotación de material, 7 con la dotación de personal, y 33 con cuestiones funcionales u organizativas. Los 32 ítems restantes eran de cumplimiento recomendable.

Previo al análisis de los datos, el Grupo de Trabajo (GT) de la SEUP estableció arbitrariamente cuatro grupos de SUP según el cumplimiento de los 69 ítems obligatorios:

• Grupo I: Situación óptima (cumplían los 69 ítems).
• Grupo II: Precisan cambios mínimos (cumplían 62-68 ítems, más del 90%).
• Grupo III: Precisan cambios mayores (cumplían 41-61 ítems, entre el 60% y 90%).
• Grupo IV: Precisan grandes modificaciones (cumplían menos de 41 ítems, menos del 60%).

Las encuestas recibidas se procesaron en una base de datos y se analizaron estadísticamente.

Resultados del Estudio Nacional

De los 47 servicios encuestados, 39 respondieron al cuestionario, atendiendo una media de 35.310 urgencias anuales, con un rango que oscilaba entre 5.000 y 115.000 atenciones. Los resultados de la clasificación de los servicios fueron los siguientes:

• Ningún SUP fue incluido en el grupo I (situación óptima).
• 6 servicios se clasificaron en el grupo II (precisan cambios mínimos).
• La mayoría, 27 servicios, se ubicaron en el grupo III (precisan cambios mayores).
• 6 servicios quedaron en el grupo IV (precisan grandes modificaciones).

Aunque se observó una discreta tendencia a un mayor cumplimiento de los ítems en los SUP más frecuentados, el análisis estadístico no encontró una relación significativa entre el número de urgencias atendidas y el total de ítems cumplimentados, ni el cumplimiento específico de cada uno de ellos, salvo en la existencia de un "plan funcional escrito".

Análisis y Puntos de Mejora

Este estudio representa el primer análisis sobre la aplicación de criterios de calidad en los SUP españoles. La medicina de urgencias pediátrica solía llevarse a cabo en instalaciones no específicamente diseñadas para niños, con carencias en material y personal, y a menudo sin formación específica. Sin embargo, las academias de pediatría internacionales recomiendan que los SUP proporcionen asistencia de calidad en un marco arquitectónico y funcional adecuado, con personal especializado.

Los resultados del estudio de la SEUP ponen de manifiesto grandes diferencias organizativas y una necesidad de avanzar significativamente. Ningún servicio alcanzó la categoría de situación óptima, lo que subraya la necesidad de seguir trabajando para adaptarse a los requisitos establecidos. Seis servicios requieren cambios mínimos, la mayoría (27) necesitan cambios importantes, y otros seis precisan modificaciones estructurales y funcionales profundas. Esta situación no difiere mucho de la experiencia en otros países como Gran Bretaña y Norteamérica, donde solo un pequeño porcentaje de SUP cumplen con las recomendaciones oficiales.

Es notable que no se haya encontrado una relación significativa entre la media de urgencias atendidas y el grado de cumplimiento de los ítems obligatorios. Esto sugiere que los "SUP pequeños" no están necesariamente peor dotados u organizados que aquellos con mayor carga de trabajo.

Puntos Fuertes Identificados

Entre los aspectos positivos, se destaca la existencia de un informe de alta estandarizado y documentos de consentimiento informado en todos los servicios encuestados. La mayoría de los SUP (95% en boxes de atención, 90% en sala de críticos) tienen una adecuada dotación de material. Además, el 90% refiere contar con guías clínicas basadas en medicina basada en la evidencia, y un 85% realiza sesiones clínicas periódicas de forma programada.

Áreas de Oportunidad y Deficiencias

Una parte importante de los puntos de mejora conciernen a la organización funcional de los SUP. Alrededor del 50% de los servicios no tienen un manual de organización, ni técnicas médicas y de enfermería registradas por escrito, ni procedimientos quirúrgicos documentados. En cuanto al triage, un 20% no dispone de ningún sistema, y cuando existe, no siempre opera las 24 horas del día (31%) ni cuenta con un médico responsable para resolver conflictos (43%). Los criterios del triage no están por escrito en el 28% de los casos.

Otros problemas funcionales incluyen:

• Falta de indicaciones claras para la utilización de la sala de críticos (56%) y la unidad de observación (67%).
• Ausencia de delimitación clara de las competencias de los profesionales (64%).
• Solo el 33% de los centros tienen un sistema de evaluación y control de calidad.

Estas deficiencias funcionales dependen directamente de los responsables de cada unidad, quienes deben conocer los requisitos recomendados internacionalmente y establecer programas de acciones de mejora.

En otras unidades, las acciones de mejora requieren una intervención de mayor nivel, pues se enfrentan a deficiencias arquitectónicas y de dotación de personal. El 29% de los servicios carecen de un número suficiente de boxes o de unidad de observación. Aproximadamente el 50% presenta falta de espacio y privacidad en el área de triage, y el 57% en el área de observación.

En cuanto al personal, se identificaron deficiencias organizativas y numéricas:

• En el 20% no existe la figura de un enfermero/a responsable.
• Casi el 30% no cuenta con un responsable médico con más de 5 años de experiencia en MUP.
• El 30% dispone de menos personal de enfermería y el 46% de menos médicos de lo recomendado por los estándares internacionales.
• Alrededor del 40% de los médicos y el 72% de enfermería no tienen formación específica en MUP.

Corregir estas situaciones exige la adopción de medidas, principalmente económicas, que dependen de la implicación de los órganos directivos de los centros hospitalarios correspondientes.

Importancia de la Calidad y la Acreditación en Urgencias Pediátricas

En el sector de la salud, la calidad es una variable necesaria para la buena gestión de los recursos y una exigencia ética. La existencia de un sistema normalizado para la evaluación, acreditación o certificación de la calidad de los servicios sanitarios es una necesidad. Los gestores y profesionales deben contar con estándares de referencia que les permitan conocer sus necesidades y emprender acciones de mejora.

Por otra parte, los sistemas de acreditación externa son fundamentales para ayudar a los profesionales a establecer mecanismos que garanticen niveles de calidad asistencial. Estos sistemas no solo contribuyen decisivamente a la elaboración de los estándares de calidad vigentes, sino que también ofrecen la posibilidad de realizar auditorías a los servicios sanitarios que busquen una acreditación oficial. El resultado final es un aumento de la seguridad y satisfacción de profesionales y usuarios, junto con una gestión más eficiente de los recursos.

En 2024, la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) publicó sus nuevos protocolos actualizados para el abordaje de situaciones de urgencias en pacientes pediátricos, bajo el título “Protocolos diagnósticos y terapéuticos en medicina pediátrica de urgencias”. Es crucial que los especialistas en medicina familiar y comunitaria, que atienden urgencias pediátricas en puntos de atención continuada, estén formados en estos protocolos para actuar correctamente ante casos como convulsiones, disnea, gastroenteritis o intoxicaciones, según señala Ayose Pérez.

Conclusiones del Estudio de la SEUP

El estudio concluyó lo siguiente:

1. Muchos servicios de urgencias pediátricas en España presentan problemas estructurales y funcionales que pueden dificultar la prestación de una asistencia de calidad, sin una relación significativa con el volumen de urgencias atendidas.
2. Los puntos de mejora afectan principalmente a cuestiones funcionales, cuya solución recae en la responsabilidad de los directivos de cada servicio.
3. Un número significativo de servicios tiene serios problemas arquitectónicos y de dotación de personal, lo que requeriría medidas económicas por parte de sus órganos directivos.
4. El cuestionario de autoevaluación desarrollado por la SEUP es una herramienta eficaz para identificar acciones de mejora necesarias.

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