La búsqueda de un embarazo a través de la fecundación in vitro (FIV) es un proceso complejo que involucra múltiples etapas y decisiones cruciales. Una de las más importantes es la selección de los embriones para su transferencia al útero materno. En este contexto, la calidad embrionaria juega un papel fundamental, siendo los embriones clasificados como "grado B" una opción viable y con buenas posibilidades de éxito.
¿Qué es la calidad embrionaria y cómo se clasifica?
La calidad embrionaria es un concepto fundamental en la fecundación in vitro, evaluada por embriólogos en el laboratorio. Esta evaluación se basa en una serie de parámetros morfológicos que indican el potencial de implantación del embrión.
Criterios de valoración de la calidad de los embriones
Los embriones se clasifican en función de unos parámetros basados en su morfología. Esta labor es realizada por un embriólogo, quien revisa el número, tamaño, forma y fragmentación de sus células, conocidas como blastómeras, en los diferentes días de cultivo.
La Asociación para el Estudio de la Biología Reproductiva (ASEBIR) establece una clasificación de cuatro categorías:
- Grado A: Son los embriones con una calidad embrionaria óptima. Presentan un desarrollo embrionario correcto y ninguna característica de mal pronóstico. Serán los primeros candidatos en ser transferidos al útero materno. En mujeres con buen pronóstico tienen un 40-60% de posibilidades de implantarse.
- Grado B: Son embriones considerados como buenos. Tienen una buena calidad embrionaria. Presentan altas posibilidades de implantarse correctamente en el útero de la futura madre. En mujeres con buen pronóstico tienen un 30-50% de posibilidades de implantación.
- Grado C: Es un embrión de calidad intermedia, que ofrece unas posibilidades de éxito menores.
- Grado D: Es un embrión de mala calidad, con un pronóstico de implantación muy bajo. Suelen descartarse, ya que prácticamente todos los embriones de tipo D detienen su desarrollo de manera espontánea con el paso de los días.
Parámetros morfológicos clave
Los embriones son valorados en función de una serie de criterios morfológicos. Cuanto más se asemejen a unos parámetros de normalidad, mayor será su calidad. La primera valoración se hace unas horas después de la fecundación, y el seguimiento se completa durante los seis días siguientes.
Día 1: Evaluación del cigoto
Entre 16 y 22 horas después de fecundar el óvulo con el espermatozoide, se realiza la primera valoración. El paso previo al embrión se denomina cigoto, que es la unión del óvulo y el espermatozoide. Los embriólogos observan las características de la muestra y evalúan cuántos embriones se han obtenido. Se consideran embriones aquellos que cuentan con dos pronúcleos (uno procedente del óvulo y el otro del espermatozoide) y dos corpúsculos polares.
Días 2 y 3: División celular
En este periodo ya se ha producido la división celular de los embriones. Por ello, se valoran aspectos como el número de células, el número de núcleos por célula, el grado de fragmentación, la simetría, la presencia de vacuolas y el aspecto de la zona pelúcida. En el día 2, el número óptimo de células es 4 y, en el día 3, de entre 7 y 8 células. Los embriones con sus células de igual tamaño y simétricas son considerados de buena calidad. También se valora que el embrión no tenga células multinucleadas (con más de un núcleo), signo de un error en la división celular o de fragmentación del núcleo.
Día 4: Formación de la mórula
Este día el embrión comienza su transformación en blastocisto. Si anteriormente se observaban las células de forma individualizada, a partir de este momento comienzan a ser una masa compacta, que recibe el nombre de mórula. En esta etapa de desarrollo embrionario, se comprueba si el embrión ha aumentado el número de células y si la masa incluye todas las células o se ha quedado alguna fuera.
Fragmentación celular
Se estudian y clasifican los embriones según el grado de fragmentación de las células, desde aquellos embriones que no presentan fragmentación hasta aquellos embriones completamente fragmentados. Los embriones sin fragmentos o con un porcentaje de fragmentación inferior a 10% serán los primeros candidatos en ser transferidos al útero. Una alta fragmentación es un valor asociado a un mal pronóstico. Sin embargo, también se observa que hay embriones capaces de separar esta fragmentación y seguir evolucionando hasta el estadio de blastocisto sin problema.
Otros factores morfológicos
Se considera que los embriones con una textura completamente lisa y que presentan un color claro son de buena calidad. Otro factor a tener en cuenta es el grosor de la zona pelúcida, la capa que rodea el óvulo y que juega un factor importante cuando es atravesada por el espermatozoide, tanto por medios naturales como por técnicas de laboratorio como el ICSI en la fecundación in vitro. Esta capa persiste en el embrión hasta que alcanza el estado de blastocisto.
Clasificación de los blastocistos
El blastocisto se le asignará una calidad embrionaria (A, B, C y/o D) para la FIV, según el protocolo de ASEBIR y siempre teniendo en cuenta el histórico de evolución del embrión a lo largo de los días en cultivo y las distintas estructuras morfológicas que lo constituyen. Los parámetros a tener en cuenta para la clasificación morfológica del blastocisto son:
- Grado de expansión del blastocisto: A mayor expansión, mejor tasa de embarazo, ya que el embrión está justo en el momento previo a salir de la membrana para implantarse.
- Tamaño y compactación de la masa celular interna: Una buena organización y una masa celular "bonita" sugiere que este embrión tiene buenas posibilidades de embarazo, ya que será la responsable de dar lugar al feto.
- Número y organización de las células del trofoectodermo: Esta es la parte encargada de formar estructuras extraembrionarias, como la placenta, y es la parte que empieza a implantar en el útero. Un buen epitelio celular en el trofoectodermo implica altas posibilidades de implantación.
Embriones de calidad B y posibilidades de embarazo
Los embriones de calidad B son considerados buenos y presentan altas posibilidades de implantarse correctamente en el útero de la futura madre. Aunque los embriones de grado A tienen una probabilidad de implantación ligeramente mayor (40-60%), los embriones de grado B ofrecen un rango de 30-50%, lo que los convierte en una opción muy válida para lograr un embarazo.
¿Qué embriones se transfieren al útero materno?
Siempre que sea posible, la transferencia embrionaria se realiza con los embriones de calidad A o B (por este orden). En el caso de que no existan embriones con estas características, se escogerán los de calidad C.
La importancia de la selección embrionaria
En un ciclo de fecundación in vitro se tratará de seleccionar uno o dos embriones de buena calidad para transferirlos al útero materno. El objetivo del laboratorio de fecundación in vitro es reunir la información suficiente para que, llegado el día de la transferencia, se pueda seleccionar el embrión con la máxima capacidad para lograr el embarazo. Para ello, los embriólogos tienen en cuenta una serie de factores que permiten seleccionar el embrión que tendrá más probabilidades de implantarse en el útero materno. Después de esta evaluación y clasificación de los embriones por parte del embriólogo, se seleccionan y transfieren los embriones de mejor calidad embrionaria, aumentando las posibilidades de implantación en el útero y, por tanto, la tasa de embarazo de la fecundación in vitro.
Transferencia de Embriones en Tiempo Real: Paso a paso
Sistemas de morfocinética para una mejor selección
La introducción de incubadores con morfocinética en el laboratorio de FIV ha supuesto un gran avance en la selección embrionaria. Estos sistemas permiten conocer mucho más en detalle los ritmos de división y la evolución de los embriones durante los días que se encuentran en el laboratorio. Permiten detectar anomalías morfológicas de división que, con los sistemas de incubación tradicionales con un único chequeo diario, podrían pasar desapercibidas, y así, seleccionar de una manera más eficaz los mejores embriones para la transferencia. A su vez, estos incubadores disminuyen la manipulación de los embriones, manteniendo más estables las condiciones óptimas de oxígeno, CO2, luz, temperatura y humedad.
La realidad del embarazo con embriones de menor calidad
Es importante recordar que transferir embriones de buena calidad embrionaria no siempre es garantía de lograr una gestación de éxito, y al revés, un embrión de peor calidad puede conseguir un embarazo. Por ejemplo, no siempre se consigue el embarazo con la transferencia en fresco de un embrión blastocisto de calidad A y sí en una transferencia de embriones de la misma cohorte que han sido descongelados y son blastocistos de calidad B o C. Todas las categorías embrionarias representan una probabilidad de gestación.
Transferir un blastocisto de calidad C no es nunca un fracaso, pues estos embriones embarazan en términos generales en un 35-40% de los casos. Los blastocistos de calidad D se transfieren cuando no hay un embrión mejor. En ese caso, si el ritmo de división se recupera y el embrión morfológicamente está bien, se congela, pues siempre se congelan embriones capaces de superar el proceso de congelación y descongelación y tener un mínimo de posibilidades de embarazo post descongelación, siendo clasificados como calidad C.
Factores que influyen en el éxito de la FIV
El éxito de la FIV depende de muchos factores, pero la edad de la mujer es uno de los más importantes. Además de la calidad embrionaria, la probabilidad de embarazo depende tanto de la calidad embrionaria como de la edad de la paciente.
Edad de la mujer
Las pacientes por debajo de 30 años tendrán el mejor pronóstico de gestación, así como las receptoras de ovocitos. Esto depende de la calidad y de la competencia cromosómica del óvulo. A medida que aumenta la edad del óvulo, aumentan también las anomalías cromosómicas del mismo, lo que se traduce en que el futuro embrión será portador de anomalías cromosómicas, fallando la implantación o terminando el embarazo en aborto. Por eso se recomiendan las técnicas de diagnóstico genético preimplantacional para conseguir el ansiado embarazo en el menor número de transferencias posibles. Es común el deseo de ser madre a los 40 años y en adelante: a esa edad con ovocitos propios las tasas de embarazo disminuyen, hablando de un máximo de un 20%.
En el caso de donación de óvulos en una FIV, se seleccionan mujeres sanas jóvenes cuyos óvulos ya han superado múltiples pruebas médicas y genéticas; por lo tanto, el factor edad de la mujer que será fecundada deja de ser un determinante en la probabilidad de embarazo.
Historial reproductivo
Las personas que ya tuvieron hijos antes tienen más probabilidades de embarazarse mediante fertilización in vitro que las que nunca lo hicieron.
Número de embriones a transferir
En España, la ley 14/2006 sobre Reproducción Asistida permite transferir hasta un máximo de tres embriones, aunque lo más común es transferir uno o dos. La recomendación es siempre transferir un único embrión para reducir la posibilidad del embarazo gemelar. Sin embargo, el equipo biomédico valora cada caso de manera individualizada, dando a la paciente las recomendaciones al respecto. La transferencia de 2 ó 3 embriones está relacionada con una mayor probabilidad de implantación, pero también aumenta la probabilidad de que se produzca un embarazo múltiple. Sólo como dato, decir que, la gestación múltiple en embarazos espontáneos se da en 1-2% de los casos, mientras que en tratamientos de reproducción asistida se eleva hasta un 30-35%.
Cultivo largo de embriones
Una de las ventajas principales del cultivo largo es una mejor selección embrionaria. Los datos describen que el 40-60% de los ovocitos fecundados llegan al estadio de blastocisto, y según algunos centros, el 50% de los embriones de día +3 son capaces de evolucionar hasta este estadio. La mejor selección se debe a que no todos los embriones son capaces de llegar al estadio de blastocisto; existe un bloqueo embrionario de día +3 a +5 que hace que muchos embriones se paren o evolucionen de forma más lenta. Durante este periodo de desarrollo embrionario se deben activar nuevos genes, y cuando esto no ocurre se produce la parada embrionaria.
Se establecen otras ventajas del cultivo largo como una mayor sincronía con el endometrio o una menor contractibilidad de la cavidad uterina. Todas estas ventajas hacen que las tasas de implantación aumenten aproximadamente un 15-20% en comparación con una transferencia en estadio temprano. Por ello, transferir en día +3 es una práctica abolida en muchos laboratorios de FIV.
El proceso de transferencia embrionaria
La transferencia embrionaria es uno de los pasos finales y culminantes en un tratamiento de fecundación in vitro (FIV). Es un procedimiento que consiste en colocar uno o varios embriones fecundados en el útero de la mujer.
¿En qué consiste el procedimiento?
El procedimiento en sí es sencillo, casi como una revisión ginecológica rutinaria, sin dolor y que no requiere anestesia. Se lleva a cabo utilizando una cánula fina, que se introduce en el útero a través de la vagina. En ocasiones y dependiendo de la posición del útero, se le solicitará venir con la vejiga de la orina moderadamente llena, para favorecer la visión guiada por ecografía de la cánula de transferencia. No es necesario venir en ayunas. En la misma posición que cuando se hace una revisión ginecológica, se pondrá el espéculo para ver el cuello del útero y retirar las secreciones vaginales, cervicales y restos de medicación intravaginal. El biólogo traerá el o los embriones que se hayan previamente decidido transferir en una cánula de transferencia, un fino y flexible tubito plástico. Con sumo cuidado se ascenderá a través del canal cervical hasta llegar a la cavidad endometrial, lugar en el que se depositará el medio de cultivo en el que se transporta el embrión. Todo este procedimiento se efectúa bajo control ecográfico para asegurarse de que se ubica en la zona más adecuada de la cavidad uterina. Tras ello, se podrá continuar haciendo vida normal.
Momento óptimo para la transferencia
La transferencia de embriones se realiza en el momento óptimo, que depende de varios factores como la calidad de los embriones, la receptividad del endometrio y los resultados previos del tratamiento. En el caso de ciclo natural, la transferencia se sincroniza con el momento ovulatorio.
Después de la transferencia
Después de la transferencia de embriones, la paciente puede volver a su rutina diaria habitual. Es posible que los ovarios aún estén agrandados, por lo que las actividades intensas o las relaciones sexuales podrían causar malestar. Puede haber secreción de una pequeña cantidad de líquido transparente o hemorrágico poco después del procedimiento. Se debe llamar al equipo de atención médica si se tiene dolor moderado o intenso, o sangrado vaginal abundante después de la transferencia de embriones.
Transferencia de Embriones en Tiempo Real: Paso a paso
Consideraciones éticas y legales
La reproducción asistida humana es uno de los campos de la biomedicina que más debates éticos, sociales, legales y filosóficos despierta actualmente. En España, la legislación permite transferir un máximo de 3 embriones.