Los bebés que nacen antes de tiempo, conocidos como prematuros o pretérmino, se definen como aquellos nacidos con una edad gestacional inferior a 37 semanas. A diferencia de los bebés nacidos a término (entre las semanas 37 y 42), los prematuros presentan un desarrollo incompleto de sus órganos, huesos, músculos y piel, lo que les confiere necesidades nutricionales y desafíos de alimentación únicos.
Alimentación Inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Primeros Días y Semanas
La alimentación de los bebés prematuros, especialmente los muy pequeños, es un proceso que requiere paciencia. Los bebés que son muy pequeños tienen pancitas pequeñas y necesitan comer al menos cada tres horas, realizando entre 8 y 12 tomas al día. Se recomienda no dejar pasar más de tres horas entre tomas para evitar la deshidratación. El proceso de alimentación con frecuencia es lento y el bebé comerá a su propio ritmo. Alimentarlos demasiado rápido por su boquita puede resultar en una aversión a la alimentación o vómitos pequeños. Es común que sus boquitas sean extra sensibles y que tarden en alimentarse.
La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es crucial en esta etapa. Allí, se realiza un control cuidadoso para garantizar el equilibrio correcto de líquidos y nutrición. Las incubadoras o calentadores especiales ayudan a los bebés a conservar su temperatura corporal, reduciendo la energía que tienen que usar para permanecer calientes. El aire humidificado también se usa para ayudarlos a mantener la temperatura corporal y evitar la pérdida de líquidos.
Métodos de Alimentación
Si un bebé prematuro nació antes de las 32 a 34 semanas de edad gestacional, es posible que no pueda alimentarse por boca debido a la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución. Hasta que el bebé se vuelva más fuerte y maduro, la alimentación por sonda se utiliza para proporcionar leche o fórmula directamente en el estómago a través de la nariz o la boca (alimentación por sonda nasogástrica). La cantidad de leche o fórmula se incrementa muy lentamente, especialmente para los bebés muy prematuros, para reducir el riesgo de una infección intestinal llamada enterocolitis necrosante (ECN). Los neonatos muy pequeños o enfermos pueden necesitar obtener su nutrición y líquidos a través de una vena (IV) inicialmente.
A medida que el bebé se fortalece, se introduce la alimentación por boca. Ofrecer al bebé el chupón del biberón o el pecho, incluso si todavía se alimenta por sonda, le ayudará a adaptarse a la alimentación con biberón cuando esté listo.
La Importancia de la Leche Materna
La leche humana de la propia madre es considerada la mejor para bebés prematuros y con muy bajo peso al nacer. Los beneficios de la leche materna comparada con la fórmula incluyen una mejor inmunidad a infecciones peligrosas, una absorción de nutrientes óptima, un mejor funcionamiento digestivo y un desarrollo superior del sistema nervioso, además de proteger contra el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y la enterocolitis necrosante.
Las madres de niños prematuros producen leche prematura o leche pretérmino, la cual presenta una mejor absorción de grasas y es más rica en proteínas, calcio y fósforo, nutrientes esenciales para el niño prematuro. Si un bebé es demasiado prematuro para amamantar, se recomienda a las mamás extraerse la leche poco tiempo después del parto para mantener la producción y para las sesiones de alimentación por sonda. Algunas UCIN pueden ofrecer leche donada de un banco de leche acreditado a bebés con alto riesgo que no pueden tomar leche de su propia madre.
Los cuidados para el mantenimiento de la lactancia materna deben empezar antes del nacimiento. Es importante establecer la primera cita de seguimiento en las 48 a 72 horas tras el alta hospitalaria para detectar problemas con la lactancia y prevenir situaciones como deshidratación o el abandono de la lactancia.
Fórmulas Especiales y Fortificadores
Existen fórmulas especiales para bebés prematuros. Estas leches modificadas aportan más calorías que las fórmulas de inicio, tienen una cantidad reducida de lactosa y contienen mayores cantidades de proteínas y minerales (calcio, fósforo, zinc y magnesio), con grasas que incluyen triglicéridos de cadena media, más fáciles de digerir. Proporcionan la mayoría de los nutrientes que necesita el bebé prematuro, cuyas demandas de energía son más altas de lo habitual.
Los bebés que reciben leche materna pueden necesitar un suplemento llamado fortificador de leche humana mezclado en sus alimentaciones, que les brinda proteínas, calorías, hierro, calcio y vitaminas adicionales. Los bebés prematuros mayores (34 a 36 semanas de gestación) pueden eventualmente pasar a una leche maternizada regular o a una leche de transición.
Transición y Desarrollo de la Alimentación Oral
Desafíos en la Coordinación
Los bebés nacidos antes de las 34 a 37 semanas con frecuencia tienen problemas para alimentarse del biberón o del pecho debido a la dificultad para coordinar la succión, la respiración y la deglución. Otras condiciones como problemas respiratorios, niveles bajos de oxígeno, problemas circulatorios o infecciones en la sangre también pueden interferir con la capacidad de un recién nacido para alimentarse por el pezón. Es probable que las habilidades de alimentación del bebé aún no se hayan desarrollado por completo, lo que puede resultar en alimentación lenta o, por el contrario, demasiado rápida, provocando vómitos pequeños o aversión a la alimentación.
Fomentando la Alimentación Activa
Es fundamental no obligar al bebé a comer, sino alimentarlo a demanda y a su propio ritmo. Ofrecer un chupón para entretenerlo puede ser de ayuda. Se debe empezar lentamente con la lactancia, con una o dos sesiones al día, aumentando la frecuencia a medida que el bebé gana fuerza y peso. Al principio, la leche materna puede ser más fácil de manejar que la alimentación con biberón, ya que el flujo de leche de este último es más difícil de controlar y puede causar ahogos. Sin embargo, los prematuros también pueden tener problemas para mantener la succión adecuada en el pecho. En algunos casos, los médicos pueden recomendar añadir un agente espesante a la leche del bebé, y se debe hablar con ellos sobre los riesgos y beneficios.
Monitoreo del Crecimiento Post-Alta
El aumento de peso se vigila con mucho cuidado en todos los bebés prematuros, ya que un crecimiento lento se ha relacionado con retrasos en el desarrollo. Es normal que los bebés pierdan peso en los primeros días de vida, principalmente por la pérdida de agua, pero la mayoría debe empezar a aumentar de peso a los pocos días. El aumento de peso deseado depende de la talla, edad gestacional y salud del bebé, pudiendo variar desde 5 gramos al día para un bebé muy pequeño hasta 20 o 30 gramos para uno mayor, con un promedio de 15 gramos por kilogramo al día.
Para salir del hospital, los bebés prematuros deben estar subiendo de peso de forma permanente en una cuna abierta, generalmente pesando al menos 4 libras (casi 2 kg). Después de cada alimentación, deben parecer satisfechos, tener de 8 a 10 alimentaciones y al menos 6 a 8 pañales mojados cada día. Heces con sangre o acuosas y el vómito regular podrían ser señales de un problema.
Las mediciones de peso y longitud se registran en tablas de crecimiento. Los patrones de crecimiento infantil de la OMS, basados en bebés amamantados, son una referencia. Es importante recordar que las curvas de crecimiento no son una representación exacta del crecimiento real; las fluctuaciones dentro de los percentiles son normales. Se busca que el bebé prematuro tenga un crecimiento igual al que tendría si estuviera en el útero materno, vigilando su antropometría.
Requerimientos Nutricionales Específicos
Balance Hídrico y Electrolítico
Los bebés prematuros tienen más dificultades para mantener el equilibrio adecuado de agua en sus cuerpecitos, siendo vulnerables a la deshidratación o sobrehidratación, especialmente los muy prematuros. Pueden perder más agua a través de la piel o vía respiratoria que los bebés nacidos a término, y sus riñones, aún inmaduros, no han crecido lo suficiente para controlar los niveles de agua. El equipo de la UCIN monitorea la cantidad de orina (pesando los pañales) y realiza exámenes de sangre para vigilar los niveles de electrolitos.
Suplementos Nutricionales
Dado que los bebés prematuros no han estado el tiempo suficiente en el útero para almacenar los nutrientes que necesitan, normalmente requieren suplementos. Desde los 15 días de vida hasta el primer año, se les administra un suplemento de Vitamina D (400 UI diarias) para prevenir el raquitismo, ya que estimula la absorción de minerales como el calcio y el fósforo. A partir de los 5 meses, la lactancia materna no satisface los requerimientos de hierro elemental (1 mg/kg diario), por lo que la alimentación complementaria debe aportar el 90% de este nutriente, incluyendo dos porciones diarias de hierro a través de alimentos proteicos o cereales fortificados.
Algunos bebés necesitarán continuar tomando suplementos nutricionales después de salir del hospital, lo que puede incluir uno o dos biberones de leche materna fortificada al día, así como suplementos de hierro y vitamina D. Los bebés que reciben fórmula pueden necesitar suplementos de ciertos nutrientes, incluyendo vitaminas A, C y D, y ácido fólico. El niño pretérmino representa un mayor riesgo de déficits neurológicos y otras comorbilidades debido a su inmadurez, por lo que una nutrición adecuada es fundamental.
Macronutrientes Clave hasta los Dos Años
En este periodo, el crecimiento es muy rápido: el peso al nacimiento se duplica entre los 4 y 6 meses, se triplica al año y se cuadriplica a los dos años. La talla aumenta 2 cm por mes durante el primer año y entre 10-12 cm el segundo año. Desde los 6 meses, la masa grasa aumenta en relación con el conjunto corporal, condicionada por una mayor ingesta (la capacidad gástrica pasa de 20 a 200 ml en pocos meses).
- Lípidos: El aporte disminuye hasta el 35-40% del valor calórico total (VCT) al año de vida. Se prioriza el consumo de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA), como el ácido docosahexaenoico y el linoleico (esenciales para el neurodesarrollo, procedentes de aceites vegetales y pescado), o el araquidónico (procedente de la carne roja), así como grasas insaturadas o monoinsaturadas.
- Proteínas: Esencial para el crecimiento. La alimentación complementaria y los fortificadores contribuyen significativamente.
Introducción a la Alimentación Complementaria (AC)
El Momento Adecuado
La alimentación complementaria en el niño prematuro debe ser más personalizada que en el bebé a término. Según las últimas recomendaciones de la OMS y la AEPED, los bebés pueden empezar a recibir la alimentación complementaria a partir de los 6 meses. Sin embargo, en el caso de los prematuros, la edad de comienzo de la AC suele ser entre los 5 y los 8 meses de edad cronológica, o alrededor de los 6 meses de edad corregida. La edad corregida es la edad que tendría el bebé prematuro de haber nacido a término (40 semanas de gestación). Es importante valorar el desarrollo psicomotor y la habilidad orofacial en cada caso para saber si está listo para iniciar la AC.
Los factores a tener en cuenta, además de la edad corregida, incluyen:
- La desaparición del reflejo de extrusión (que el bebé no expulse los alimentos con la lengua de inmediato al ofrecérselos). Este reflejo suele desaparecer en torno a los 5-6 meses.
- La aparición del primer reflejo de masticación.
- Que el niño reconozca la cuchara y abra la boca al aproximarse a ella.
- Una sedestación estable (cuando se sienta solo).
- Interés por la comida del adulto.
- Buena coordinación ojo-mano-boca.
El inicio del gateo suele acompañarse de la introducción de una mayor variedad alimentaria. Cada alimento precisa habilidades motoras diferentes, que se inician hacia los 4 meses para los triturados y entre los 5 y 7 meses para otras texturas.
Métodos y Texturas
En muchos prematuros es preferible iniciar la AC en forma de triturados, con cuchara. Sin embargo, también se pueden considerar métodos como el Baby-Led Weaning (BLW) y el BLISS (Baby Led Introduction to SolidS). Estos enfoques se centran en el comportamiento del bebé, que demuestra su hambre o saciedad, para administrar los alimentos que él tomará de manera espontánea. Para estos métodos, se utilizan alimentos saludables en consistencia blanda que puedan ser fácilmente aplastados por las encías (no es obligatoria la dentición) y del tamaño de un dedo adulto (finger foods) para que puedan ser sostenidos en el puño y manejados fácilmente. Es necesario informar a las familias sobre el reflejo de arcada y el riesgo de atragantamiento. En niños sanos a término, no se encuentran diferencias estadísticas relevantes entre el modelo tradicional y el dirigido por el bebé en cuanto al riesgo de obesidad, aunque podría sugerirse que los niños alimentados con BLW/BLISS presentan a largo plazo un menor Índice de Masa Corporal (BMI) y avidez por la comida.
Alimentos Recomendados (6-23 meses)
Entre los 6 y 23 meses, los niños deben consumir una dieta variada. La alimentación complementaria aporta un 20-30% del VCT entre los 6-8 meses, aumentando progresivamente hasta el 50-55% entre los 12 y 23 meses. Lo ideal es ir exponiendo al bebé a los distintos alimentos de forma gradual, sin estrés ni grandes expectativas, respetando sus ritmos y su apetito. La AC puede prepararse en casa o comprarse ya preparada, siendo la primera opción generalmente más recomendable.
Se recomienda la ingesta diaria de alimentos de origen animal (carne, pescado o huevo), frutas y verduras, y el consumo frecuente de legumbres, frutos secos y semillas.
- Carnes: Ricas en hierro, zinc y ácido araquidónico, se introducen desde el inicio, como puré, hasta que sean capaces de manejar otras texturas.
- Frutas y verduras: Ricas en vitaminas, fibra, carotenoides (anaranjadas) y folatos (verde oscuras), se recomienda su consumo diario.
- Pescado: Rico en ácidos grasos omega 3 y 6, hierro, zinc, yodo y fósforo.
- Legumbres: Alta densidad energética y contenido proteico.
- Leche de vaca: A los 12 meses, leche entera, y no antes, por el riesgo de sobrecarga renal y de ferropenia.
- Cereales fortificados: Junto con las legumbres, son importantes para optimizar el aporte de hierro y evitar un exceso de proteínas.
El niño tiene una predilección innata por los sabores dulces, con mayor densidad energética y proteica, y rechaza aquellos ácidos y amargos, relacionados con lo potencialmente tóxico. Es importante recordar que el principal alimento para los bebés durante su primer año de vida sigue siendo la leche (materna o de fórmula).
Fomentando Hábitos Alimentarios Saludables
El Rol de los Padres
La alimentación en la primera infancia desempeña un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo, ya que a esta edad se forman los hábitos alimentarios saludables. Uno de los objetivos de la alimentación complementaria es fomentar una relación sana del niño con la comida. El marco afectivo en que se desarrolla es crucial: los padres deciden qué alimentos y de qué manera los va a recibir el lactante, potenciando su capacidad para autorregularse, su desarrollo cognitivo y social, la futura autonomía alimentaria y unos hábitos nutricionales saludables.
Es vital permitirles ir a su ritmo, incluso si esto requiere mucha paciencia. Coaccionar, restringir cantidades, forzar o premiar a un niño para que coma interfiere con los mecanismos innatos de regulación del hambre y la saciedad, lo que puede influir negativamente en su capacidad de percepción. Esta conducta, mantenida en el tiempo, se relaciona con un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad, comportamientos aversivos a determinadas comidas y favorece una alimentación poco variada. Tampoco se debe forzar a terminar una comida o distraerlo para que coma, ya que forzarles conlleva la pérdida del control de la saciedad y el desarrollo de obesidad. Ofrecer alimentos como consuelo también está relacionado con un mayor riesgo de sobrepeso.
Para estructurar las comidas, se ha extendido la utilización del concepto del plato saludable, que se basa en el plato de Harvard y su versión española, el Nutriplato, para lograr una dieta equilibrada en proporciones y nutrientes. Es frecuente que las raciones ofrecidas sean de un tamaño mayor que lo que el niño desea, sin tener en cuenta la variabilidad del apetito ni la autonomía del niño. Un recurso para calcular de forma aproximada las cantidades es el "método de la mano", que utiliza la mano del niño para orientar la cantidad de cada grupo de alimentos. Por ejemplo, la porción de proteína (carne, pescado y huevo) debe ser del tamaño de la palma de la mano del niño.
Alimentos y Bebidas a Evitar
La ingesta de azúcares, especialmente la sacarosa, es el principal factor de riesgo para la formación de placa bacteriana y caries, además de incrementar el riesgo cardiovascular. En las últimas décadas, ha aumentado el consumo de alimentos ultraprocesados, ricos en sal, azúcar y grasas saturadas, en niños menores de 2 años. La OMS advierte que su consumo se asocia a desnutrición, sobrepeso y otras consecuencias adversas. Por ello, no son recomendables los alimentos azucarados, ultraprocesados y/o con mucho contenido en grasas. Como bebida principal, el agua es la mejor opción, evitando refrescos y bebidas azucaradas.
Las comidas se pueden organizar en 4 a 5 tomas: 20-25% en el desayuno, 10% a media mañana, 20-25% en la comida, 10% en la merienda y 25% en la cena. Cada niño precisa una cantidad de alimentos diferente, y el apetito es variable a lo largo de cada período de crecimiento.
Apoyo y Orientación Profesional
Es fundamental que las familias accedan a información fiable sobre la salud y alimentación de sus hijos a través del pediatra y recursos especializados. La labor del pediatra es conocer las diferencias madurativas de cada etapa del niño, sus necesidades nutricionales y cómo adecuar la alimentación en cada momento, para así asesorar a los padres en las sucesivas revisiones de salud.