Introducción a la Cistouretrografía Miccional (CUGM)
Desde su introducción en 1903, la cistouretrografía miccional (CUGM) ha permanecido como un método diagnóstico fundamental para la evaluación de diversas patologías del sistema urinario en la población pediátrica. Su continua relevancia radica en su capacidad para visualizar la vejiga y la uretra, siendo el método principal para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral (RVU), una condición presente en un porcentaje significativo de niños con infecciones urinarias.
Objetivo y Metodología del Estudio
El presente estudio tuvo como objetivo principal establecer la prevalencia de las anomalías del tracto urinario detectadas mediante UCGM en niños atendidos en el Hospital Metropolitano de Quito durante el año 2021. Para lograrlo, se implementó un estudio descriptivo de prevalencia con diseño de corte transversal. Se incluyeron pacientes en un rango de edad comprendido entre los 3 meses y los 17 años, que presentaban anomalías renales y del tracto urinario. La revisión abarcó el sistema RIS y PACS del hospital, analizando datos de enero a diciembre de 2021, incluyendo la edad, sexo, antecedentes de enfermedades renales y del tracto urinario, así como el motivo de consulta.
Resultados del Estudio en el Hospital Metropolitano
El análisis incluyó a 157 pacientes sometidos a CUGM, cuyas edades oscilaban entre los 3 meses y los 17 años. La distribución por sexo mostró una mayoría femenina, con 93 mujeres (59.23%) y 64 hombres (40.76%). En cuanto a los resultados de los estudios, el 76.34% de las mujeres y el 71.87% de los hombres presentaron estudios normales. Por otro lado, un 23.66% de las mujeres y un 28.13% de los hombres mostraron resultados patológicos. En ambos grupos, el reflujo vesicoureteral (RVU) se identificó como la anomalía más prevalente, hallazgo que coincide con reportes a nivel mundial.
La Cistouretrografía Miccional: Técnica y Aplicaciones
La cistouretrografía miccional (CUGM), también conocida en algunos contextos como cistografía ureteral miccional seriada (CUMS), es el procedimiento diagnóstico por imágenes inicial para la evaluación del reflujo vesicoureteral. La técnica consiste en la inserción de un catéter vesical para administrar un medio de contraste radiopaco. Posteriormente, se obtienen imágenes radiográficas durante la micción para visualizar la vejiga y la uretra.
Aunque la CUGM es un examen seguro, puede resultar incómodo para el niño y requiere la cooperación de los padres. El procedimiento utiliza radiaciones ionizantes para obtener las imágenes. La CUGM se emplea para detectar anomalías estructurales de la vejiga o el reflujo vesicoureteral, donde la orina retorna de la vejiga hacia los riñones. La preparación del niño implica colocarlo en la mesa de examen, sin ropa, y se utiliza un medio de contraste yodado hidrosoluble. El procedimiento incluye un sondaje vesical aséptico, la administración del contraste bajo control fluoroscópico y la obtención de imágenes radiográficas durante la micción, con proyecciones específicas para niñas y niños.
Tipos de Cistografía
La cistografía infantil puede realizarse de dos maneras principales:
- Cistografía miccional: En este método, la vejiga del niño se llena con un líquido de contraste a través de un catéter, y se le solicita que vacíe la vejiga durante el examen mientras se toman las imágenes.
- Cistografía retrógrada: Aunque menos común en el contexto de estudios miccionales, la cistografía retrógrada implica la instilación directa de contraste en la vejiga a través de un catéter.
Procedimiento Detallado de la CUGM Pediátrica
El protocolo de la CUGM pediátrica generalmente incluye los siguientes pasos:
- Preparación del paciente: Colocación en la mesa de examen.
- Realización de una placa simple de abdomen.
- Sondaje vesical aséptico utilizando sondas estériles adecuadas a la edad del niño.
- Conexión del medio de contraste a la sonda hasta llenar la vejiga, bajo control fluoroscópico.
- Retirada de la sonda según indicación del radiólogo.
- Obtención de imágenes radiográficas durante la fase de llenado vesical y la micción. Las proyecciones miccionales suelen ser lateral derecha en niñas y oblicua derecha en niños.
Es fundamental contar con materiales estériles como guantes, paños y sondas, así como con el medio de contraste adecuado (por ejemplo, Plenigraf 165 mg iodo/ml).
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Anomalías Congénitas del Tracto Urinario y su Detección
La dilatación del tracto urinario, que puede detectarse mediante ultrasonografía incluso prenatalmente, está asociada a diversas anomalías congénitas. Entre el 10 y el 40% de estas dilataciones obedecen a un reflujo vesicoureteral (RVU). La Academia Americana de Pediatría establece pautas para la realización de la CUGM, recomendándola en niños menores de 6 meses si la ecografía muestra alteraciones, en casos de infección urinaria (IU) grave o atípica, y en episodios de recurrencia.
Existen diversas anomalías congénitas que pueden ser diagnosticadas o sospechadas mediante estudios de imagen:
- Ureteroceles: Son dilataciones quísticas del segmento intravesical del uréter. Pueden ser heterotópicos o ectópicos, siendo más frecuentes en el sexo femenino y en el lado izquierdo, aunque pueden ser bilaterales en aproximadamente el 10% de los casos. Los ureteroceles ectópicos pueden localizarse distalmente en el trígono, cuello vesical o uretra.
- Displasia Renal Multiquística (DRM): Una anomalía renal grave caracterizada por la atresia del uréter, generalmente alrededor de la octava semana de gestación. La acumulación de líquido produce dilataciones quísticas sin comunicación entre ellas, resultando en disrupción de la nefrogénesis y un riñón quístico afuncional. La anomalía contralateral más frecuente es el reflujo vesicoureteral.
- Reflujo Vesicoureteral (RVU): Aunque generalmente no es familiar, el RVU puede heredarse con carácter autosómico dominante y penetrancia variable.
- Válvulas de Uretra Posterior (VUP): Son una causa importante de obstrucción del tracto urinario inferior en varones, y su diagnóstico prenatal es posible.
- Duplicación de Uretra: Una malformación congénita menos común que afecta la estructura uretral.
- Siringocele de Cowper: Una dilatación quística del conducto de Cowper, que puede causar obstrucción infravesical.
- Seno Urogenital Persistente: Una anomalía compleja que requiere diagnóstico por imágenes para su manejo clínico.
- Mega Uréter Congénito Primario: Caracterizado por la dilatación del uréter sin una causa obstructiva aparente.
Infección Urinaria y su Relación con el Reflujo Vesicoureteral
La infección urinaria (IU) es una causa frecuente de consulta ambulatoria y hospitalización en pediatría, y a menudo es el punto de partida para el diagnóstico de una uropatía subyacente. Las uropatías, a su vez, son una causa importante de insuficiencia renal crónica (IRC) en niños. El reflujo vesicoureteral (RVU) se presenta en un 18-50% de los niños evaluados por su primera infección urinaria.
Tradicionalmente, la realización de la CUGM se recomendaba entre 3 y 6 semanas después de la primera IU, basándose en la hipótesis de que la inflamación en la unión ureterovesical durante la infección podría causar un RVU transitorio. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que no existen diferencias significativas en la incidencia de RVU entre los pacientes estudiados durante el período agudo de la IU (una vez esterilizada la orina) y aquellos estudiados 3 a 6 semanas después. La realización tardía de la CUGM conlleva riesgos significativos, como la pérdida de seguimiento de los pacientes, el incumplimiento de la indicación médica y, en consecuencia, la falla en la detección del RVU, lo que puede derivar en un daño renal potencial.
Estudio sobre Cistouretrografía Precoz vs. Tardía
Un estudio prospectivo realizado en el Hospital Pereira Rossell evaluó los resultados de la CUGM precoz (realizada antes de los 7 días del diagnóstico de IU) en comparación con la CUGM tardía (realizada después de los 7 días). De 63 pacientes hospitalizados por IU, se logró realizar la CUGM en 56 (88.8%). El 73% de los pacientes eran mujeres y el 87.4% menores de dos años. La mayoría de las IU fueron febriles (93%), y la Escherichia coli fue el patógeno predominante (91%).
Se detectó RVU en el 27% de los pacientes en general. En el grupo de CUGM precoz (33 pacientes), el 33% presentó RVU, mientras que en el grupo de CUGM tardía (23 pacientes), el 17% presentó RVU. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de RVU (p=0.2). Tampoco se observaron diferencias significativas al comparar el grupo de CUGM precoz con estudios anteriores donde la CUGM se realizó después de tres semanas.
Las conclusiones del estudio resaltan que la CUGM precoz no presentó complicaciones y permitió evaluar la existencia de RVU en un alto porcentaje de pacientes sin sobrediagnóstico. Sin embargo, se enfatiza que el diagnóstico de RVU a menudo se realiza tardíamente, lo que subraya la necesidad de mantener la alerta diagnóstica de IU y su estudio adecuado a nivel de atención primaria.
Consideraciones sobre la Cistouretrografía Miccional en Pediatría
La cistouretrografía miccional pediátrica es una técnica diagnóstica crucial para la evaluación de la vejiga y la uretra en niños. Si bien es un procedimiento seguro, la incomodidad para el niño y la necesidad de cooperación de los padres son factores a considerar. La exposición a radiaciones ionizantes, aunque controlada, es inherente a la técnica.
La decisión de cuándo realizar la CUGM, especialmente tras una infección urinaria, sigue siendo un tema de debate y estudio. La tendencia actual, respaldada por diversos estudios, sugiere que no hay un beneficio claro en demorar el procedimiento más allá de la esterilización de la orina, y que la realización temprana puede mejorar las tasas de diagnóstico y seguimiento, evitando la pérdida de pacientes y asegurando la identificación oportuna del RVU y otras anomalías.
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