¿Qué es la Enfermedad Celíaca?
La enfermedad celíaca es una patología inducida por las proteínas del gluten que provoca daños en el revestimiento del intestino delgado, afectando de forma negativa a la absorción de nutrientes esenciales para el organismo, incluidas vitaminas y minerales. Es una enfermedad crónica multifactorial en la que intervienen dos factores críticos y necesarios: un factor genético (los genes HLA DQB1*02 y/o DQB1*03) y un factor externo (la fracción gliadínica presente en el gluten de ciertos cereales).
Cerca del 1% de los niños y adolescentes de la Unión Europea es celíaco. En España, uno de cada 80 pequeños padece esta enfermedad, afectando con más frecuencia al género femenino: por cada niño intolerante al gluten hay dos niñas celíacas. Estas son cifras de la Sociedad Española de Gastroenterología.
La presencia de al menos el 30% de los genes de riesgo en la población general y el consumo universal de gluten, junto con la prevalencia estimada de la enfermedad celíaca en Europa en el 0,5-1% de la población general, sugieren la existencia de otros cofactores ambientales añadidos, que a día de hoy no están confirmados. En este sentido, se ha especulado con la posibilidad de fármacos como el interferón, infecciones intestinales como el rotavirus o ciertas prácticas o costumbres alimentarias.
Síntomas y Diagnóstico de la Celiaquía en la Población Pediátrica
Los síntomas de la enfermedad celíaca varían según la edad. El 70% de los niños celíacos padecen las denominadas formas «clásicas» de la enfermedad, con indicios como la diarrea crónica, la pérdida de peso y la distensión del abdomen.
Síntomas de Alerta según la Edad
- En los bebés es habitual la diarrea (o algunas veces estreñimiento, heces fétidas o grasas), las náuseas o vómitos, anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, apatía y tristeza.
- Los síntomas habituales en niños incluyen diarrea prolongada, disminución de peso y distensión abdominal.
Como consecuencia de estas dolencias, el bebé puede sufrir distensión abdominal, padecer desnutrición, anemia por déficit de hierro o defectos en el esmalte dental. Los menores celíacos pueden, asimismo, desarrollar peor su musculatura y mostrar una estatura por debajo de lo normal, así como un crecimiento lento.
Si el diagnóstico se demora, y debido a que el organismo no absorbe las vitaminas, sales minerales y otros nutrientes necesarios, pueden ir manifestándose otras señales: más probabilidad de hematomas, sangrado nasal y aftas bucales, pérdida de cabello, prurito cutáneo, dolor articular e, incluso, depresión o ansiedad y convulsiones.
Importancia de un Diagnóstico Temprano
Es crucial la importancia de crear guías estandarizadas con todas las estrategias para detectar la enfermedad celíaca en la población pediátrica. Estas guías, resaltan los expertos, deben englobar los síntomas, así como las pruebas serológicas, genéticas y la biopsia intestinal. Con ello, además de facilitar el trabajo a los médicos, se evitaría el retraso en el diagnóstico y, como consecuencia, se podrían reducir los efectos adversos que supone demorar la instauración de la dieta libre de gluten.
La Dieta Sin Gluten: Único Tratamiento Efectivo
Una vez diagnosticada la celiaquía, el único tratamiento es seguir una dieta estricta libre de gluten para siempre, ya que la mínima ingestión de esta proteína puede provocar intolerancia y el desarrollo de los molestos síntomas. No seguir la dieta sin gluten de manera estricta conlleva otros peligros añadidos; los estudios señalan que hay mayor riesgo de desarrollar enfermedades cancerígenas del tracto digestivo y linfomas no Hodgkin. No obstante, según la Asociación Española de Pediatría, si el cumplimiento de la dieta es escrupuloso, a los diez años de edad, el riesgo de sufrir enfermedades inmunes asociadas y neoplásicas es similar al de la población general.
Alimentos con Gluten
El gluten está presente en los alimentos que llevan harina de:
- Trigo
- Centeno
- Cebada
- Posiblemente, avena y sus derivados
- También en sémola, kamut (variedad de trigo), triticale (cruce de trigo y centeno) y espelta.
Por el contrario, no se encuentra en el maíz ni en el arroz.
Hay que tener en cuenta que muchos alimentos procesados contienen, de manera habitual, gluten, aunque sea en cantidades mínimas. Por ello, los niños afectados por esta enfermedad no deben consumir alimentos sin etiquetar cuando no se esté absolutamente seguro de qué ingredientes incluyen.
Entre los alimentos que suelen contener gluten se encuentran: pasta, el pan, carnes procesadas, caldos y sopas concentradas, salsas, sucedáneos de tocino, alimentos empanados, productos marinados, aderezos, harina para espesar, hostias de comunión y sucedáneos de mariscos. Otro aspecto a tener en cuenta es la facilidad que existe de que se produzca una contaminación cruzada con gluten si se manipulan otros alimentos en el mismo espacio, o con las mismas máquinas o materias primas.
La Lactancia Materna y la Celiaquía: Una Relación en Evolución
Las Hipótesis Iniciales y Estudios Observacionales
La leche materna es mucho más que alimento; contiene anticuerpos, enzimas, prebióticos naturales y células inmunitarias que ayudan al bebé a desarrollar su propio sistema inmune. Desde hace tiempo, a la leche materna se le atribuyen las bondades de proteger al bebé de padecer a largo plazo enfermedades como la osteoporosis, caries, diabetes mellitus tipo 1 y 2, enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, artritis reumatoide juvenil y esclerosis múltiple, entre otras.
En el contexto de la celiaquía, se sabía que en la tolerancia inmunológica influyen varios factores, como el nivel de degradación de los epítopos, la vía de exposición del antígeno y los factores genéticos. El recién nacido presenta una inmadurez tanto funcional como inmunológica que le hace ser permeable a multitud de sustancias y antígenos. La lactancia materna, mediante la presencia de sustancias como la inmunoglobulina A (IgA), la lactoferrina y los oligosacáridos, tendría un papel privilegiado no solo como factor antiinfeccioso sino también como inmunomodulador.
Durante mucho tiempo se pensó que amamantar podía proteger frente al desarrollo de la enfermedad celíaca, especialmente si el bebé empezaba a tomar gluten mientras seguía recibiendo leche materna. Según las últimas cifras del Registro Español de Pacientes Celíacos (REPAC) de la Sociedad Española de Gastroenterología, se había sugerido que prolongar la lactancia materna contribuía a disminuir el riesgo de ser celíaco.
La eficacia protectora de la lactancia podía llegar a disminuir hasta en un 60% el riesgo de ser celíaco, siempre que se introdujera el gluten a partir de los cuatro meses de edad y el bebé continuase alimentándose con leche materna. Así de contundentes eran las declaraciones de los especialistas del Grupo de Trabajo de Enfermedad Celíaca de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (SEGHNP).
Uno de los primeros trabajos que alertaron del posible papel protector de la lactancia materna fue el de Ivarson, tras la llamada “epidemia sueca”, que mediante un trabajo retrospectivo observacional describió una incidencia cuatro veces mayor de enfermedad celíaca en los nacidos entre los años 1985-87 que entre 1995-97. Esto coincidió con el aumento del contenido de gluten en las bebidas malteadas y en los cereales en el periodo 1985-87, y la disminución del contenido del gluten en los alimentos infantiles junto con la reintroducción paulatina del mismo junto con la lactancia materna entre los cuatro y seis meses de edad en el período 1995-97.
Más recientemente, Akobeng, en un metaanálisis de estudios observacionales, describió una disminución de dos veces menos la prevalencia de enfermedad celíaca en los que tomaban lactancia materna respecto a los que no tomaban. El primer estudio prospectivo, también observacional, fue el llevado a cabo por Norris en sujetos con riesgo genético a desarrollar enfermedad celíaca, en el que encontró que existía un riesgo cinco veces mayor de desarrollar celiaquía si el gluten se introducía antes de los tres meses y el doble si se introducía a los siete meses. Este estudio, junto con los de Ivarson, dio pie a las recomendaciones de la European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), vigentes todavía en la actualidad, de introducir el gluten no antes de los cuatro ni después de los siete meses y a ser posible en pequeñas cantidades junto con la lactancia materna en la población general.
La ciencia de la leche materna
El Estudio PreventCD: Un Hito en la Investigación
Sin embargo, a pesar de los estudios observacionales previos, se necesitaba un estudio con el suficiente nivel de evidencia que confirmara o refutara la posibilidad de la prevención primaria de la enfermedad celíaca mediante medidas dietéticas. Esto es justamente lo que intentó el proyecto PreventCD, valorado críticamente de forma reciente en Evidencias en Pediatría y objeto de un editorial en la misma revista.
El estudio europeo PreventCD fue un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con enmascaramiento doble y multicéntrico, cuyo objetivo era investigar la posible prevención primaria de la enfermedad celíaca mediante la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre el cuarto y el sexto mes de vida en pacientes genéticamente predispuestos, preferiblemente si tomaban a la vez lactancia materna. Este estudio fue coordinado por la Dra. Mª Luisa Mearin e incluyó 944 lactantes de 8 países diferentes, que presentaban un alto riesgo para la enfermedad celíaca por tener al menos un familiar de primer grado afecto y ser portador de uno o dos genes asociados a la enfermedad celíaca (HLA-DQ2/DQ8).
Se aleatorizaron a los niños en dos grupos: el grupo experimental recibió 100 mg de gluten y el grupo control recibió placebo (lactosa) desde los cuatro a los seis meses de edad. A partir de las 24 semanas, se indicó a todos que incorporaran a la dieta una cantidad específica y creciente de gluten mes a mes, y a partir de los 11 meses el consumo de gluten era libre para todos. Los niños fueron seguidos a través de visitas periódicas y análisis de sangre para marcadores de enfermedad celíaca. Se midió la frecuencia de enfermedad celíaca según los criterios de ESPGHAN de 1990 (que incluía la biopsia de intestino delgado para el diagnóstico).
Cuando el último niño incluido cumplió los 3 años, se hizo una valoración encontrándose que a esa edad 80 niños habían desarrollado una enfermedad celíaca, sin diferencias entre los que habían recibido gluten a las 16 semanas y los que habían recibido lactosa. La incidencia acumulada de enfermedad celíaca a los tres años fue del 5,9% en el grupo experimental frente al 4,5% en el grupo de control, lo que indica que ambas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Esto permitió a los autores del estudio concluir que la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre los cuatro y seis meses de edad no reduce el riesgo de enfermedad celíaca a los tres años de edad en niños de riesgo elevado. Este trabajo es un ensayo clínico de gran calidad metodológica con la máxima valoración (5) en la escala de Jadad.
También se observó que a esa edad el número de niñas celíacas es el doble que el número de niños. Otra observación importante es que los niños con dos genes HLA-DQ2 tienen un riesgo mucho mayor (14,9%) que los niños con un solo gen HLA-DQ2 (3,9%) o que aquellos que son portadores de uno o dos genes HLA-DQ8 (0,9%).
Por otra parte, en ese mismo número del New England Journal of Medicine se publicó un estudio multicéntrico italiano que partía de la hipótesis contraria, es decir, que en niños con riesgo genético el retrasar la introducción del gluten más allá de los 12 meses podría tener un efecto protector. Los resultados de este estudio tampoco apoyan esta hipótesis. Igualmente, los autores concluyen que no han encontrado un efecto protector de la lactancia materna.
Evidencia Actual y Recomendaciones
En conclusión, en vista de estos últimos resultados, se desvanece por el momento el efecto protector de la lactancia materna y la posibilidad de realizar prevención primaria de la enfermedad celíaca en pacientes de riesgo, no siendo posible dar recomendaciones específicas sobre la introducción del gluten en esta población.
Aunque la lactancia materna no previene la enfermedad celíaca, la leche materna sí ayuda al sistema inmunitario del bebé a madurar, y podría hacer que la enfermedad se manifieste más tarde o de forma menos agresiva. Sigue siendo la mejor forma de alimentar a un bebé en sus primeros meses de vida.
Si eres madre celíaca puedes dar el pecho con total normalidad. La enfermedad no se transmite a través de la leche materna. Solo tienes que seguir con tu dieta estrictamente libre de gluten, no solo por tu salud, sino para garantizar una buena nutrición durante esta etapa tan exigente. Si no eres celíaca y estás dando el pecho, no necesitas eliminar el gluten de tu dieta.
Las guías pediátricas actuales, como las de la Asociación Española de Pediatría y el grupo europeo ESPGHAN, recomiendan introducir el gluten en la alimentación del bebé alrededor de los 6 meses, nunca antes de los 4 ni después de los 7. Actualmente, se están investigando los efectos de pequeñas cantidades de fragmentos de gluten (péptidos inmunogénicos) en la leche materna tras el consumo por parte de la madre, para entender si esta mínima exposición podría desempeñar un papel en la respuesta inmunitaria del lactante.