Causas y Efectos de las Infecciones Nosocomiales en UCI Pediátrica

Las infecciones nosocomiales (o infecciones asociadas a la atención sanitaria - IAAS) representan un desafío significativo en el ámbito de la salud, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI), donde la concentración de pacientes críticos y el uso de procedimientos invasivos aumentan el riesgo. En países de altos ingresos, la prevalencia de IAAS se estima en un 7,5%, con variaciones regionales como el 5,7%-7,1% en Europa y el 4,5% en los Estados Unidos. Estas infecciones pueden ser el motivo de ingreso en la UCI o surgir como consecuencia de la estancia prolongada.

Un estudio europeo de prevalencia de infección en UCI (EPIC) que incluyó más de 10.000 pacientes, reveló que el 44,8% presentaba algún tipo de infección, y el 20,6% de estas se consideraron adquiridas en la UCI. En Cuba, un estudio realizado en 23 UCI de 9 provincias en 2015, documentó que el 15% de los pacientes desarrollaron al menos una infección durante su ingreso. La mortalidad en pacientes con IAAS fue notablemente mayor (50,95%) en comparación con aquellos sin ellas (17,46%).

Microorganismos Predominantes y Patrones de Resistencia

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en las infecciones adquiridas en unidades de cuidados intensivos son las bacterias gramnegativas. Específicamente, Acinetobacter baumannii (12,5%), Enterobacter spp. (10,2%) y Escherichia coli (9,6%) han sido identificados como patógenos comunes. Estudios más recientes confirman la alta prevalencia de bacterias gramnegativas (72,31%) en IAAS, con E. coli, Acinetobacter, Pseudomonas y Klebsiella como los más frecuentes. La creciente prevalencia de microorganismos gramnegativos potencialmente multirresistentes en pacientes ingresados en UCI, junto con los elevados costos y el consumo de recursos asociados, subraya la necesidad de una mayor investigación, particularmente en la población pediátrica.

Estudio Prospectivo en UCI Pediátrica

Con el objetivo de profundizar en las causas y efectos de las infecciones nosocomiales en UCI pediátricas, se llevó a cabo un estudio observacional, prospectivo y de cohorte. Este estudio se realizó entre enero de 2015 y enero de 2017 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente “General Luis Ángel Milanés Tamayo” de Bayamo, Cuba, abarcando pacientes menores de 14 años. El hospital cuenta con 129 camas, de las cuales 10 están destinadas a la UCI pediátrica polivalente.

Se incluyeron pacientes mayores de 28 días y menores de 14 años ingresados en la UCI con una estancia inferior a 14 días, que presentaran diagnóstico de infección por microorganismos gramnegativos asociada a cuidados sanitarios, confirmada por estudios microbiológicos. Cumpliendo estos criterios, se seleccionaron 84 pacientes de un total de 1782 ingresados durante el período de estudio.

Metodología y Variables de Estudio

La variable dependiente principal fue la estadía en UCI, clasificada como prolongada (≥ 14 días) o no prolongada (< 14 días). Las variables independientes incluyeron:

• Edad
• Sexo
• Desnutrición proteico-energética (definida como peso/talla por debajo del tercer percentil)
• Comorbilidad (inmunodeficiencia, cardiopatía congénita, enfermedades neurológicas progresivas, epilepsia, asma bronquial, hepatopatías)
• Tipo de IAAS: adquiridas en UCI (primeros 14 días), adquiridas fuera de UCI, bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BRCVC), neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infección del tracto urinario (ITU) e infección del sitio quirúrgico (ISQ).

Las variables categóricas se presentaron en tablas de frecuencias, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar (DE). La asociación entre variables independientes y la estadía en UCI se determinó mediante análisis bivariado (prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher). Para identificar los factores pronósticos independientes de estadía prolongada en pacientes con IAAS por bacterias gramnegativas, se empleó un modelo de regresión logística binaria, calculando la odds ratio ajustada. Se consideró un valor de p<0,05 para la significación estadística.

Resultados del Estudio

La edad media de los pacientes incluidos fue de 2,40 años (DE 2,85 años). Se observó un predominio de pacientes menores de 1 año (44 pacientes, 52,38% del total) y del sexo masculino (51 pacientes, 60,71%). La NAVM fue la patología más frecuente (32,14%), seguida de las ITU (28,57%), la ISQ (26,19%) y la BRCVC (11,90%).

En el análisis bivariado, se encontró una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la estadía en UCI y diversos factores:

• Pacientes menores de 1 año (p 0,001)
• Pacientes desnutridos (p 0,019)
• Pacientes con comorbilidad (p 0,000)
• NAVM (p 0,000)
• ITU (p 0,005)
• ISQ (p 0,041)
• Infección adquirida en UCI (p 0,000)

El riesgo (ExpB) de estadía prolongada fue significativamente mayor en casos de NAVM (14,3 veces), infecciones adquiridas en UCI (11,1 veces), pacientes con comorbilidad (6,25 veces), menores de 1 año (4,55 veces) y desnutridos (2,94 veces). Por el contrario, los pacientes con ITU y ISQ presentaron un riesgo menor (1/ExpB) de estadía prolongada.

Análisis Multivariado y Factores Pronósticos Independientes

Los resultados del análisis multivariado mediante regresión logística binaria revelaron una relación independiente estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la estadía en UCI y:

• Comorbilidad (p 0,041)
• NAVM (p 0,045)
• Infección adquirida en UCI (p 0,022)

Los pacientes que adquirieron la infección en UCI y aquellos con NAVM presentaron un riesgo independiente de estadía prolongada (ExpB) de 7,14 veces, mientras que la presencia de comorbilidad se asoció con un riesgo de 6,40 veces.

Comparación con Otros Estudios y Epidemiología

El estudio realizado en Cuba presenta particularidades epidemiológicas en comparación con otras unidades. Por ejemplo, el aislamiento de Acinetobacter baumannii en cuarto lugar entre los gramnegativos contrasta con hallazgos de otros estudios donde esta bacteria tiene una mayor incidencia. La disminución de Acinetobacter baumannii en IAAS también se ha observado en informes como el de ENVIN-HELICS de 2017, donde los microorganismos más frecuentes fueron Escherichia coli (13,29%), Pseudomonas aeruginosa (12,60%) y Klebsiella pneumoniae (11,02%).

La estadía prolongada en UCI se confirmó como un factor de riesgo independiente para una estancia mayor a 14 días, siendo la variable con mayor significación estadística. Esto concuerda con estudios previos que indican que los pacientes con una elevada incidencia de infección nosocomial adquirida en cuidados intensivos presentan un ingreso prolongado. La estadía media de pacientes con IAAS fue significativamente mayor que en aquellos sin ellas.

En cuanto a la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), más de la mitad de los casos en este estudio presentaron una estadía prolongada, un hallazgo análogo a lo publicado en otros estudios. La duración de la ventilación mecánica y la estadía hospitalaria se vieron incrementadas en pacientes con NAVM.

Estudios realizados por Cohen E. et al. plantean que en niños con patologías crónicas complejas, el consumo de recursos sanitarios puede superar el 80% del coste de la asistencia. Esto resalta la importancia de abordar las IAAS, especialmente en pacientes con condiciones subyacentes que aumentan su vulnerabilidad.

Introducción a las Infecciones Nosocomiales en UCIP

Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias son un problema de salud pública en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), asociadas a una elevada morbimortalidad, aumento del tiempo de estancia y incremento del coste sanitario. La vigilancia epidemiológica y la prevención son objetivos fundamentales de calidad en la atención al paciente crítico pediátrico.

Según la Organización Mundial de la Salud, una infección hospitalaria es "cualquier enfermedad microbiológica o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su trabajo". Se considera un producto defectuoso de la actividad hospitalaria que debe ser evitado mediante protocolos explícitos de mejora, descarte de prácticas ineficaces y evaluación continua.

Infecciones Respiratorias Agudas Nosocomiales

La infección respiratoria aguda es una causa principal de morbimortalidad infantil, con un papel predominante de los virus como el virus respiratorio sincitial (VRS), Influenza y Parainfluenza, y Adenovirus. Estas infecciones, que pueden ser nosocomiales, presentan altas tasas de infección por VRS (40%), Parainfluenza (20%) e Influenza A (70% durante epidemias). Las infecciones respiratorias constituyen la segunda causa de infección nosocomial en la mayoría de los hospitales y conllevan una estancia hospitalaria más prolongada y un aumento de los costes.

Neumonía Nosocomial y NAVM

La neumonía nosocomial (NN) se adquiere en el hospital tras 48-72 horas de ingreso, afectando a un 0,4-1,1% de los pacientes hospitalizados. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), que ocurre en pacientes con ventilación mecánica invasiva durante al menos 48 horas, tiene tasas medias en niños de 2,5 casos por 1.000 días de ventilación mecánica en EE.UU. y 9,4/1.000 en España. La NAVM incrementa la estancia hospitalaria y la mortalidad hasta cuatro veces, dependiendo de la virulencia del microorganismo y la gravedad del paciente.

La NAVM se produce por colonización del tracto respiratorio inferior, principalmente por bacilos gramnegativos (77%), seguidos de Staphylococcus aureus (17%) y virus (75% VRS). El principal factor de riesgo es la intubación traqueal (riesgo 4 veces mayor). Los criterios diagnósticos incluyen infiltrados pulmonares radiológicos nuevos con evidencia clínica de infección, aunque el diagnóstico definitivo requiere el aislamiento del microorganismo causal mediante cultivo, lo cual ocurre en pocas ocasiones. El tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente tras la recogida de cultivos, ajustándose posteriormente según los resultados microbiológicos.

Factores Predisponentes de IAAS en UCI Pediátricas

Los factores predisponentes de IAAS se clasifican en intrínsecos (relacionados con la condición clínica del paciente) y extrínsecos (intervenciones o procedimientos invasivos). La tasa de IAAS en la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTI-P) es del 18,7%. En Cuba, la vigilancia epidemiológica de IAAS muestra una tasa global entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados, con un coste anual superior a 3 millones de pesos y una mortalidad del 1-3%.

En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos (2018-2020), se observó que los menores de 4 años (especialmente el grupo de 1-4 años) presentaron un riesgo 2,1 veces mayor de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. El estado nutricional también es un factor clave: los pacientes desnutridos tuvieron un riesgo 7,2 veces mayor de desarrollar infección. Casi la mitad de los pacientes (48,3%) presentaban enfermedades crónicas, siendo las neurológicas, oncoproliferativas e inmunodeficiencias las más representativas, lo que se asocia a mayor tiempo de hospitalización y manipulación.

Los factores extrínsecos, como el uso de dispositivos médicos (ventilación mecánica, catéteres vasculares, sondas urinarias) y procedimientos quirúrgicos, son significativos. Los profesionales sanitarios juegan un papel crucial en la cadena de transmisión, pudiendo ser reservorio o fuente de infección. Se recomienda seguir las normas de higiene, esterilización, manejo de desechos y mantener registros precisos en la historia clínica para prevenir la propagación de gérmenes multirresistentes.

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