La infección de la mujer embarazada por COVID-19 puede tener implicaciones significativas tanto para la madre como para el feto. Dada la vulnerabilidad de esta población, su atención y vigilancia adecuada, preservando el bienestar fetal, es uno de los retos más importantes que enfrentamos hoy en día. Para abordar esta situación, es crucial contar con las herramientas y el conocimiento necesario para manejar adecuadamente los casos que se presenten en la práctica diaria.
Contexto de la Pandemia COVID-19 y sus Implicaciones en el Embarazo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia el día 11 de marzo de 2020 debido a la infección causada por el SARS-CoV-2. Esta enfermedad respiratoria infecciosa puede conllevar un mayor riesgo de complicaciones obstétricas maternas adversas que la población general, debido a los cambios fisiológicos ocurridos durante el embarazo. Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo pueden, de hecho, hacer más susceptible a la mujer ante distintas infecciones virales, por lo que la pandemia de COVID-19 podría tener implicaciones en esta población.
A pesar del creciente número de estudios publicados sobre COVID-19 en el embarazo, no hay suficientes datos de buena calidad para sacar conclusiones definitivas con respecto a las complicaciones específicas del COVID-19 en mujeres embarazadas, así como su implicación en el bienestar fetal. No obstante, los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19. Tampoco se han descrito defectos congénitos y las tasas de transmisión vertical son insignificantes.
Metodología de la Revisión
Para la elaboración de este documento, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva. Se han consultado guías de práctica clínica publicadas por sociedades científicas y se ha realizado una búsqueda de artículos científicos en las principales bases de datos. Específicamente, se realizó una búsqueda de artículos y revisiones sistemáticas de la literatura científica en la Biblioteca Cochrane Plus, incluyendo artículos tanto en inglés como en español. Esta revisión bibliográfica se centró en las nuevas recomendaciones y actualizaciones en reanimación intrauterina ante el Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF) en una embarazada infectada por COVID-19.
Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF): Definición y Urgencia
El Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) indica que existe una afectación intrauterina del feto, lo que supone un cierto peligro para su integridad neurológica e incluso para la vida del mismo. El RPBF se define como un trastorno permanente o transitorio de los intercambios feto-maternos, caracterizado por hipoxia fetal y posterior acidosis metabólica debido al aumento de ácido láctico. Esta situación de hipoxia puede provocar alteraciones en los órganos del feto, por lo que la instauración precoz de maniobras de resucitación fetal es imprescindible. La hipoxia se relaciona con cambios en el patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y es crucial la vigilancia de esta en todas las gestantes.
Vigilancia del Bienestar Fetal en Embarazadas con COVID-19
Los protocolos y guías de práctica clínica sobre el manejo de la infección por COVID-19 en embarazadas recomiendan la monitorización cardiotocográfica fetal continua durante el trabajo de parto, debido al posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal en estos casos. En las gestantes con infección por COVID-19, la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal. Aunque siempre que sea posible se recomienda el parto vaginal a fin de evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias, las guías alertan sobre el posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal. En casos de patrón fetal sospechoso o patológico, no está indicada la determinación de pH de calota.
Métodos de Evaluación del Bienestar Fetal Intraparto
El control del bienestar fetal intraparto comprende diversos aspectos, incluyendo métodos de control de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina, así como parámetros de la contracción uterina. Se evalúan los diferentes tipos de deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (precoces, tardías y variables), su significado clínico y la conducta a seguir en cada una de ellas.
Control Intermitente de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
El control intermitente de la FCF, mediante auscultación o medios electrónicos, requiere cumplir ciertos requisitos: ausencia de factores de riesgo ante o intraparto, intervalos predeterminados y una relación matrona/gestante de 1/1. El método preferible es el sistema Doppler, registrándose cada 15-30 minutos en la fase activa del parto y cada 5-15 minutos en el expulsivo. Cuando un feto intraparto responde a la estimulación con un ascenso transitorio, tiene pocas posibilidades de estar en acidosis. La ausencia de respuesta, sin embargo, predice un pH fetal bajo y se recomienda en registros fetales atípicos.
Monitorización Cardiotocográfica (RCTG)
La valoración de los registros cardiotocográficos intraparto analiza la frecuencia cardiaca fetal en relación con la dinámica uterina. El RCTG tiene una sensibilidad superior al 95% en la predicción de la acidosis fetal, aunque su especificidad es baja debido a una alta tasa de falsos positivos.
Monitoreo fetal PRÁCTICA
Pulsioximetría Fetal
Esta es una técnica de monitorización intraparto que proporciona de forma continua la saturación arterial de oxígeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios ópticos, aplicando un sensor al feto. Está indicada ante alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal y arritmias fetales. Una FSaO2 superior al 30% suele corresponder a un equilibrio ácido-base (EAB) normal. Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la utilización de pulsioximetría fetal de manera rutinaria en la vigilancia fetal intraparto.
Electrocardiograma Fetal (ECG Fetal)
El electrocardiograma fetal se considera el modo más preciso de evaluar el estado fetal intraparto. Esta técnica disminuye los falsos positivos de RPBF del RCTG y la pulsioximetría, mejorando así los resultados perinatales.
Maniobras de Reanimación Fetal Intrauterina
Las maniobras de resucitación intraútero son ampliamente recomendadas por ser fáciles de realizar, requerir pocos recursos y a menudo ser efectivas para la recuperación de la FCF. Puesto que no existen algoritmos concretos sobre su uso, suelen aplicarse de forma escalonada, desde las menos a las más invasivas.
Evaluación Inicial y Lateralización Materna
Inicialmente, se debe realizar una valoración rápida del estado materno a fin de determinar la etiología del problema y descartar situaciones que requieran una actuación específica. A continuación, la lateralización de la madre es habitualmente la primera medida en aplicarse. El útero grávido a término puede comprimir la vena cava inferior y la aorta descendente intraabdominal, lo que conduce a hipotensión, disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario y disminución de la saturación fetal de oxígeno, sobre todo en posición supina. Esta simple medida puede mejorar significativamente el flujo sanguíneo.
Administración de Líquidos Intravenosos
La caída de la tensión arterial materna produce, de forma lineal, una disminución del flujo uteroplacentario y, por tanto, de la oxigenación fetal. Ante alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), se recomienda la administración de líquidos intravenosos, tenga o no la madre signos de hipotensión.
Uso de Vasopresores
Ante una alteración de la FCF debida a hipotensión materna que no se recupera con la lateralización y administración de líquidos, debe considerarse la utilización de fármacos para restaurar el gasto cardíaco y la tensión arterial materna. La efedrina (bolos de 5-10 mg) se considera el fármaco de elección en estos casos.
Tocolisis Intraparto
La hiperdinamia uterina, ya sea espontánea o en el curso de inducción o estimulación de parto con oxitocina, puede hacer que la interrupción del flujo trasplacentario producido por las contracciones alcance niveles patológicos. Si se está administrando oxitocina, la primera medida es interrumpir su infusión. Si este estado persiste, el uso de tocolíticos intravenosos como el Atosibán ha demostrado su utilidad en la resucitación intrauterina, concluyendo que su efectividad es similar a la de los betamiméticos, con menos efectos secundarios y una recuperación posterior más rápida de la dinámica uterina.
Administración de Oxígeno a la Madre
En cuanto a la administración de oxígeno puro a la madre, una revisión Cochrane reciente concluyó que no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de oxigenoterapia profiláctica para las mujeres en trabajo de parto, o que evalúen su efectividad para el sufrimiento fetal. Por lo tanto, su uso debe ser evaluado cuidadosamente.
Finalización del Parto por la Vía Más Asequible
Cuando las maniobras de resucitación intrauterinas fracasan, la alternativa terapéutica más segura es la extracción del feto por la vía más adecuada dependiendo de las condiciones obstétricas. La extracción vaginal solo se planteará si puede realizarse igual o más rápidamente que por cesárea. Estas técnicas son de uso general y, en este momento, los estudios parecen sugerir que son beneficiosas para el feto, siendo mínimo el riesgo de su uso.