Las lesiones en los nervios periféricos después del parto, aunque afortunadamente infrecuentes, pueden tener un impacto significativo en la salud de las pacientes. Su incidencia varía en la bibliografía entre el 0,3 % y el 2 % de todos los partos. Tradicionalmente, la mayoría de estas lesiones se atribuían a parálisis obstétricas intrínsecas, causadas por la compresión o el estiramiento de los nervios durante el parto. Sin embargo, existe la posibilidad de que la analgesia o anestesia neuroaxial también contribuya a estas lesiones.
Dada la infrecuencia de estas lesiones, no existen modelos precisos de predicción del riesgo. Es fundamental que los profesionales de la salud identifiquen estas lesiones, evalúen a las pacientes y las conecten con los recursos de tratamiento adecuados.
Anatomía y Función del Nervio Obturador
El nervio obturador es un nervio grande que se origina en la columna vertebral (segmentos medulares sacros S2, S3 y S4) y atraviesa la pelvis para llegar a la parte posterior de la pierna. Es responsable de la inervación de los músculos de la parte interna del muslo y del movimiento de la pierna hacia afuera (aducción).
Causas de la Parálisis del Nervio Obturador Posparto
La parálisis del nervio obturador posparto puede ser causada por una lesión en el nervio, como una compresión, estiramiento o, en raras ocasiones, un corte. Las lesiones nerviosas en el contexto del parto pueden resultar de varios factores:
Factores Intrínsecos del Parto
- Compresión o estiramiento del nervio: Durante un parto difícil, el nervio obturador puede quedar atrapado o dañado debido a una presión intrapélvica excesiva y prolongada.
- Desproporción fetopélvica: Un feto grande, en relación con el diámetro del canal pélvico, ejerce presión sobre los nervios pélvicos, incluyendo el obturador.
- Traumas en la pelvis: Lesiones directas en la pelvis durante el parto.
Factores Relacionados con la Anestesia Neuroaxial
Aunque la mayoría de las lesiones nerviosas se atribuyen a parálisis obstétricas intrínsecas, los procedimientos neuroaxiales pueden contribuir a una pequeña proporción de estas lesiones. La incidencia de lesiones nerviosas después de la anestesia neuroaxial se ha estimado en un 0,96% en un estudio grande que evaluó a 20,000 parturientas. Las causas pueden incluir:
- Inmovilidad prolongada: Las pacientes con catéter neuroaxial suelen tener menos movilidad y mantenerse en la misma posición durante más tiempo, lo que puede aumentar las probabilidades de sufrir una lesión por compresión.
- Variaciones anatómicas: Podrían causar una concentración alta de anestésicos locales alrededor de las raíces individuales de los nervios, lo que podría ser neurotóxico si la dosis es demasiado alta.
- Traumatismo directo por aguja o catéter: En algunos casos, un traumatismo directo de la raíz de los nervios por la aguja de Tuohy o el catéter puede ser la causa, especialmente si se experimenta parestesia durante la colocación o si el procedimiento fue difícil.
Factores de Riesgo Identificados
Se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen a las lesiones nerviosas periféricas posparto:
- Duración prolongada del trabajo de parto.
- Parto vaginal asistido (con fórceps o dispositivo de succión).
- Parturientas nulíparas.
- Peso del neonato al nacer > 3.5 kg.
- Edad gestacional avanzada (≥41 semanas).
- Inicio tardío del procedimiento neuroaxial.
Algunos de estos factores de riesgo, como la duración y el tipo de parto, no se pueden modificar. La hipoperfusión nerviosa también podría contribuir a las lesiones nerviosas posparto.
Partos difíciles y complicaciones neurologicas.
Síntomas de la Parálisis del Nervio Obturador Posparto
Los síntomas de la parálisis del nervio obturador pueden variar en gravedad e incluyen:
- Cojera y dificultad para caminar: El animal (o la paciente en caso de afección humana, aunque el texto original se centra en vacas para esta descripción) tiene problemas para ponerse de pie y arrastra el pie.
- Debilidad en la pierna interna: Específicamente, debilidad en la aducción de la cadera, lo que dificulta estabilizarla en la marcha.
- Postura anormal: La pierna afectada se mantiene extendida hacia afuera (abducida).
- Dolor y disminución de la sensibilidad: En la región interna del muslo.
- Propensión a la hiperextensión de las extremidades: Los afectados son más propensos a extender e hiperextender las extremidades traseras lateralmente cuando intentan ponerse de pie, lo que puede provocar la rotura de los músculos aductores y posiblemente la dislocación de la cadera.
Es importante destacar que el daño a los nervios ciático y obturador contribuye al síndrome de la vaca caída, lo que indica la gravedad de la disfunción motora asociada.
Diagnóstico
El diagnóstico de la parálisis del nervio obturador posparto se realiza mediante una evaluación clínica y neurológica exhaustiva. Esto incluye:
- Evaluación de la postura y el movimiento: El profesional de la salud evaluará la capacidad de la paciente para caminar, la postura de las extremidades y cualquier déficit motor evidente.
- Pruebas de reflejos: Para evaluar la función nerviosa y la integridad del nervio obturador.
- Electromiograma (EMG): Puede ayudar a revelar disfunción nerviosa o muscular individual y es útil cuando el patrón de la lesión no está claro.
- Imágenes: La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) pueden ser útiles para identificar hematomas, tumores o otras causas estructurales de compresión nerviosa.
Si la evaluación posanestésica ocurre inmediatamente después del parto, los efectos residuales del bloqueo neuroaxial podrían enmascarar la aparición de nuevas lesiones nerviosas. Lo ideal es que en el primer día posparto, los profesionales pregunten a las pacientes si tienen dificultad para caminar o entumecimiento o debilidad en las piernas.
Tratamiento de la Parálisis del Nervio Obturador Posparto
El tratamiento de la parálisis del nervio obturador posparto depende de la causa subyacente y la gravedad de la lesión. El objetivo principal es aliviar el dolor, restaurar la función y prevenir complicaciones.
Medidas Generales y Farmacológicas
- Reposo y analgesia: Para aliviar el dolor y la inflamación. Se pueden considerar antiinflamatorios (como glucocorticoides) o analgésicos.
- Gabapentina: Si la paciente manifiesta tener dolor neuropático, aunque los estudios en esta población son pequeños, la gabapentina no ha mostrado efectos en los neonatos a través de la leche materna. Sin embargo, puede causar aumento del cansancio.
- Apoyo emocional: Una lesión debilitante puede exacerbar la depresión posparto o la ansiedad, por lo que el seguimiento exhaustivo con el obstetra es crucial.
Rehabilitación y Fisioterapia
- Evaluación de seguridad en la deambulación: Es sumamente importante que las pacientes con debilidad sean evaluadas para prevenir caídas y posibles lesiones, tanto para ellas como para sus bebés.
- Dispositivos de asistencia: Una evaluación de fisioterapia determinará si se necesitan dispositivos de asistencia como una rodillera, un zapato ortopédico o un caminador antes de salir del hospital.
- Fisioterapia del suelo pélvico: Fundamental para la recuperación de la función muscular y nerviosa. Incluye terapia manual, estiramientos y ejercicios específicos.
Intervenciones Específicas
- Drenaje de hematomas: Si un hematoma es la causa de la compresión nerviosa, como en algunos casos de lesiones nerviosas posparto, el drenaje quirúrgico puede ser necesario.
- Cirugía: En casos muy graves, cuando la paciente es incapaz de levantarse (en el contexto de parálisis severa), puede ser necesario realizar una cirugía para reparar el nervio o corregir la lesión que lo causa.
Prevención y Manejo Institucional
Los profesionales de la anestesia, en colaboración con los obstetras, desempeñan una función importante en la identificación y manejo de estas lesiones. Es crucial:
- Incluir la lesión nerviosa en el consentimiento de anestesia para los procedimientos neuroaxiales.
- Asesorar de manera adecuada a las pacientes si ocurre una colocación traumática del neuroaxial.
- Establecer protocolos claros para la solución de problemas cuando ocurre parestesia durante la colocación neuroaxial. Por ejemplo, retirar la aguja si la parestesia es persistente.
- Asegurar que se evalúe a todas las pacientes después del parto, preguntándoles sobre síntomas compatibles con lesiones nerviosas posparto en las extremidades inferiores.
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