La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), afecta predominantemente a mujeres jóvenes en edad fértil, con un pico de incidencia entre los 15 y 35 años. Es crucial que los profesionales de la salud comprendan la influencia de la EII y su tratamiento en el embarazo, así como el efecto de la gestación en el curso de la enfermedad.
Fertilidad en Mujeres con EII
Estudios iniciales sugerían una menor tasa de embarazos en mujeres con EII en comparación con la población sana. Sin embargo, investigaciones posteriores han demostrado que no existen diferencias significativas en la fecundidad entre pacientes con CU o EC y mujeres sanas. La aparente disparidad se debe a que las mujeres con EII, ya sea por decisión propia o por consejo médico inadecuado, tienden a evitar el embarazo con mayor frecuencia. Por lo tanto, la EII en sí misma no causa una disminución generalizada de la fecundidad. Únicamente en subgrupos de pacientes con EII grave o crónicamente activa, desnutrición importante, enfermedad perineal o fístulas genitales, la capacidad para concebir puede verse disminuida.
Es importante destacar que el tratamiento de la EII con sulfasalacina en varones puede provocar oligospermia y alterar la morfología y movilidad de los espermatozoides, afectando la fertilidad masculina.
Curso del Embarazo en Mujeres con EII
Más de 1.500 pacientes con CU y EC han participado en estudios que indican que el curso del embarazo en estas mujeres no difiere significativamente del de la población sana. En aproximadamente el 85% de los casos, se logra un parto a término normal. Las tasas de abortos espontáneos (1-13%), nacimientos de feto muerto (0-3%) y anomalías congénitas (0-3%) en pacientes con EII son muy similares a las observadas en mujeres sanas. No obstante, estas cifras globales deben interpretarse teniendo en cuenta que la mayoría de las pacientes en estos estudios se encontraban en fase de remisión de su enfermedad.
Se ha observado un incremento en el porcentaje de abortos espontáneos en pacientes con EII activa, especialmente en aquellas con EC activa al momento de la concepción. De manera similar, el riesgo de parto prematuro parece estar aumentado en pacientes con EC activa, siendo este riesgo aún mayor si existe actividad en el momento de la concepción o si la paciente ha sufrido una resección intestinal. Solo unos pocos estudios sugieren un aumento de partos prematuros en la CU activa. Este mayor riesgo de parto prematuro también afecta a mujeres que desarrollarán EII en el futuro, incluso si el parto ocurre años antes del inicio de la enfermedad.
Curiosamente, mientras que el tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro en la población general, este efecto no parece observarse en pacientes con EC. En el caso de la CU, el consumo de tabaco podría incluso disminuir la incidencia de partos prematuros.
Impacto del Embarazo en la EII
Cuando la EII se encuentra inactiva al inicio del embarazo, este no incrementa el riesgo de recaída de la enfermedad. La frecuencia de reagudización de la CU durante el embarazo y el puerperio, que oscila entre el 30% y el 35%, es comparable a la observada anualmente en mujeres sanas. La mayoría de las recaídas en pacientes con CU ocurren durante el primer trimestre. Si la enfermedad está activa al inicio del embarazo, las pacientes tienden a responder peor al tratamiento, con empeoramiento en casi la mitad de los casos y persistencia de la sintomatología en una cuarta parte, a pesar del tratamiento. Una vez controlada la EII, la evolución del resto del embarazo es similar a la de pacientes con EII inactiva.
La influencia del embarazo en la EC es muy similar. La tasa de recaída durante la gestación en pacientes con EC inactiva es del 25%. Si existe actividad al momento de la concepción, solo una tercera parte de las pacientes responde al tratamiento médico.
Cambios en Estomas y Embarazo
La gestación puede afectar negativamente el funcionamiento de colostomías o ileostomías en pacientes con EII. Aunque en la mayoría de los casos el estoma funciona correctamente, el aumento de la presión intraabdominal puede causar diversas disfunciones, como prolapso, retracción, hemorragia u obstrucción. El tratamiento de estas disfunciones se decide según el tipo y las molestias, pero la reparación quirúrgica del estoma se pospone hasta el final de la gestación siempre que sea posible.
Puerperio y EII
Contrario a la creencia de que el posparto conlleva un mayor número de recaídas, diversos estudios indican que la evolución de la EII en el posparto es similar a la observada al final del embarazo. Tampoco se ha confirmado la idea de un curso peor de la CU en pacientes cuya enfermedad aparece durante la gestación. Es importante señalar que la EII no debe considerarse una indicación de aborto terapéutico.
Consideraciones sobre el Tratamiento y el Feto
Es fundamental informar a las gestantes con EII sobre la posible influencia negativa de los métodos diagnósticos y tratamientos en el feto. Las exploraciones radiológicas con radiaciones ionizantes están contraindicadas durante el embarazo, reservándose para casos de extrema necesidad. La sigmoidoscopia o fibrocolonoscopia, en cambio, no parece suponer un riesgo adicional para el feto.
Aminosalicilatos
La sulfasalacina puede utilizarse de forma segura durante el embarazo y la lactancia. Aunque atraviesa la barrera placentaria, los niveles en sangre materna y cordón umbilical son similares. Estudios han demostrado que su uso durante el embarazo no modifica el peso del recién nacido ni aumenta la frecuencia de parto prematuro, feto muerto, aborto espontáneo o malformaciones congénitas. A pesar de especulaciones previas, no se ha comprobado un mayor riesgo de kernicterus. La sulfasalacina interfiere con la absorción de ácido fólico, por lo que se recomienda un suplemento diario de 1 mg. Existe menor experiencia con otros aminosalicilatos (5-ASA), pero la administración oral y tópica parece segura debido a su escasa absorción y bajas concentraciones plasmáticas.
Corticoides
Los corticoides cruzan la barrera placentaria, pero el cortisol se convierte rápidamente en cortisona, de menor actividad. Las concentraciones fetales de prednisona y prednisolona representan solo el 10% de las maternas. Aunque en animales de experimentación se ha demostrado un aumento de fisura palatina, aborto espontáneo y bajo peso al nacer, este efecto nocivo no se ha observado en humanos, a pesar de su amplio uso en gestantes. Tampoco se ha confirmado el riesgo de inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en recién nacidos por dosis altas en la madre. Una pequeña fracción de prednisolona pasa a la leche materna, haciendo su administración durante la lactancia aparentemente segura.
Inmunosupresores
Los inmunosupresores, como la azatioprina y la 6-mercaptopurina, presentan un riesgo fetal mucho mayor y su uso en gestantes es más limitado. Se han relacionado con un incremento de anomalías congénitas en animales y humanos, pudiendo causar alteraciones inmunológicas. Sin embargo, un estudio retrospectivo reciente no mostró efectos nocivos en 16 gestaciones tratadas con azatioprina. Ante datos contradictorios, se aconseja evitar su uso en pacientes que deseen concebir, mientras que la interrupción del embarazo en quienes ya la toman es motivo de controversia. Otros inmunosupresores como la ciclosporina y el metotrexato están formalmente contraindicados por el riesgo de hipertensión, nefrotoxicidad y efectos teratogénicos, respectivamente.
Otros Tratamientos
El uso de metronidazol parece seguro, a pesar de su potencial efecto teratogénico en animales. Las dietas elementales, semielementales, poliméricas y la nutrición parenteral total pueden utilizarse durante la gestación. El supuesto riesgo de embolismo graso placentario con la nutrición parenteral no se ha confirmado. El tratamiento quirúrgico de la EII debe evitarse en embarazadas debido al alto riesgo de aborto asociado a la colectomía (hasta 60%). La cirugía se reserva para emergencias como megacolon tóxico, perforación, obstrucción intestinal o EII incontrolable médicamente.
Mujer y enfermedad inflamatoria intestinal - Embarazo y lactancia - Dra. Covadonga
Información Clave para Pacientes
Es vital proporcionar información completa y precisa a las pacientes con EII sobre su posible gestación, disipando temores infundados:
- La EII no disminuye la fertilidad.
- La EII no aumenta el riesgo de anomalías congénitas.
- La frecuencia de aborto y parto prematuro está ligeramente incrementada, especialmente en la EC activa.
- La evolución de la EII es más favorable cuando la concepción ocurre en remisión; por tanto, se aconseja evitar la concepción en fases de actividad.
- Los aminosalicilatos y corticoides, fármacos comunes en la EII, pueden usarse durante la gestación y lactancia sin perjuicio para el feto.
- El riesgo de desarrollar EII es mayor en hijos de pacientes afectadas (8.9%), aumentando hasta el 34% si ambos progenitores la padecen.
El puerperio normal se caracteriza por transformaciones anatómicas y funcionales progresivas que revierten los cambios gravídicos, devolviendo el cuerpo a un estado cercano al inicial. Tras la salida de la placenta, continúan las contracciones uterinas intensas, esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos del lecho placentario. Los loquios son el contenido líquido expulsado durante la involución uterina. Las mamas se preparan para la lactancia, y tras el parto, hay un descenso brusco de esteroides y lactógeno placentarios. El gasto cardiaco aumenta temporalmente tras el alumbramiento, manteniéndose elevado por una semana, y hay un incremento de la masa eritrocítica para compensar la pérdida sanguínea. Persiste una discreta atonía intestinal en la primera semana debido a la acción relajadora de la progesterona. Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen.
La depresión posparto afecta entre el 10% y el 15% de las mujeres, con factores de riesgo como episodios previos de depresión, diagnóstico previo de depresión o falta de apoyo familiar. Los cambios fisiológicos incluyen la involución uterina, placentaria, cervical y vaginal, así como cambios en los músculos del suelo pélvico, vías urinarias, sistema cardiovascular, hormonal, gastroenterológico y psicológico.
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