A nivel mundial, la sepsis neonatal (SN) representa un grave problema de salud pública, especialmente en países en vías de desarrollo. Cada año, se estima que 2.8 millones de recién nacidos (RN) mueren, y 420 mil de estas muertes son directamente atribuibles a la sepsis neonatal. Esta patología, junto con la asfixia y la prematuridad, es responsable del 80% de las muertes en recién nacidos. A pesar de su impacto, la incidencia de la SN no se conoce con certeza, en parte debido a la baja sensibilidad de los hemocultivos y la falta de un consenso claro para su definición que integre datos clínicos y pruebas de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad. La mortalidad por sepsis neonatal es inversamente proporcional a la edad gestacional, pudiendo alcanzar hasta un 40% en los recién nacidos.
Factores de Riesgo para la Sepsis Neonatal Temprana (SNT)
Los factores de riesgo conocidos para la Sepsis Neonatal Temprana (SNT) incluyen:
- Embarazo menor de 37 semanas de gestación (SDG).
- Peso bajo para la edad gestacional.
- Ruptura prematura de membranas (RPM) mayor de 18 horas.
- Fiebre intraparto.
- Corioamnionitis.
- Colonización materna por estreptococo del grupo B.
Desafíos en el Diagnóstico de la Sepsis Neonatal Temprana
El diagnóstico de SNT es un reto considerable debido a que su presentación clínica es sutil y poco específica. La sola evaluación clínica no es confiable para identificar las fases tempranas de la enfermedad. Aún se busca un biomarcador ideal, ya que las células blancas y la proteína C reactiva (PCR) son biomarcadores tardíos que no permiten una identificación temprana de los pacientes. En contraste, la procalcitonina (PCT), aunque no es ideal, aumenta en las primeras 2-4 horas tras el contacto con bacterias y se mantiene elevada al menos durante 24 horas, ofreciendo una ventana diagnóstica más precoz.
Desarrollo de Herramientas Predictivas: La Calculadora de Sepsis
La literatura médica reporta una gran variabilidad en el manejo de neonatos con antecedentes maternos de riesgo para SNT, abarcando desde la observación cuidadosa hasta el tratamiento empírico con antibióticos en presencia de corioamnionitis o pruebas de laboratorio alteradas. Establecer con certeza la probabilidad de infección en un recién nacido es crucial para limitar evaluaciones y tratamientos innecesarios, ya que solo un grupo menor de RN cursará con SNT.
Con el objetivo de mejorar la estratificación del riesgo, se han desarrollado herramientas predictivas. En 2011, Puopolo et al. publicaron una estimación de la probabilidad de riesgo de SNT basada en el análisis de factores de riesgo maternos en recién nacidos de ≥ 34 SDG. Estos datos, obtenidos de hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo positivos antes de las 72 horas de vida, fueron ingresados en una aplicación en línea para establecer una suma del riesgo según los antecedentes perinatales maternos.
Posteriormente, en 2014, Escobar et al. desarrollaron un modelo predictivo para SNT, también en neonatos mayores de 34 SDG, utilizando información objetiva del parto y la evolución clínica del recién nacido en las primeras 24 horas.
Escenarios Clínicos para la Estratificación del Riesgo
Estos modelos predictivos permiten estratificar el riesgo y el tipo de abordaje a través de dos escenarios clínicos principales:
- Enfermedad clínica: Cuando el RN persiste con necesidad de alguna modalidad de ventilación no invasiva o ventilación mecánica, con inestabilidad hemodinámica que requiere uso de drogas vasoactivas, con encefalopatía neonatal/depresión perinatal manifestada con crisis convulsivas, un puntaje Apgar menor de 5 a los cinco minutos, o requiere aporte de O2 durante más de dos horas para mantener una saturación de O2 > 90% fuera del área de nacimiento.
- Presentación equívoca: Con anormalidades fisiológicas persistentes por más de cuatro horas, como taquicardia (FC > 160x’), taquipnea (FR > 60x’), inestabilidad térmica (> 37.5 °C o < 36.5 °C), o dificultad respiratoria sin requerir O2 suplementario; o bien, dos o más anormalidades fisiológicas que persistan por más de dos horas.
Umbrales de Gestión y Aplicación de la Calculadora
Una vez determinado el riesgo de un recién nacido para desarrollar SNT, se establecen dos umbrales de gestión:
- Uno para la observación continua y la toma de hemocultivo.
- Otro para iniciar antibióticos empíricos y la toma de hemocultivo.
En 2018, Achten et al. estimaron tres niveles de riesgo de SNT: bajo (< 0.65 x 1000 nacidos vivos), intermedio (0.65-1.54 x 1000 nacidos vivos) y alto (> 1.54 x 1000 nacidos vivos). La aplicación de una calculadora de riesgo de SNT demostró ser útil para decidir el inicio del tratamiento con antibióticos o un enfoque conservador. Los autores hallaron que la implementación de la calculadora de riesgo fue práctica, factible y redujo el uso empírico de antibióticos para SNT entre un 40% y un 44%, sin evidenciar retraso o prolongación del tratamiento.
Impacto de la Calculadora en la Reducción del Uso de Antibióticos
El uso rutinario de algoritmos internacionales para evaluar y manejar empíricamente a recién nacidos con riesgo de SNT no está exento de riesgos. Esta conducta puede llevar a evaluaciones innecesarias y a una exposición temprana e indebida a antibióticos, lo cual no es inocuo y puede asociarse con enfermedades posteriores, como el asma y la enfermedad inflamatoria intestinal, desde la vida neonatal hasta la adultez. Además, el uso indiscriminado de antibióticos contribuye a la resistencia bacteriana, un problema de salud pública global.
Diversos estudios han respaldado la eficacia de la calculadora de sepsis en la disminución del uso de antibióticos. Warren et al. lograron reducir el uso de antibióticos empíricos, administrándolos solo al 23% de los neonatos con riesgo, en comparación con el 92% de los recién nacidos a los que se les inició tratamiento empírico siguiendo únicamente las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Dhudasia et al., en un estudio similar, también encontraron una reducción significativa. La calculadora de riesgo de SNT se ha utilizado en línea por usuarios en los Estados Unidos y ha sido consultada en otros 124 países, demostrando su alcance global.
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Estudio de Implementación de la Calculadora en un Hospital de Alta Especialidad en Latinoamérica
En un hospital de alta especialidad en Latinoamérica, se llevó a cabo un estudio ambispectivo, observacional, longitudinal y analítico para evaluar el impacto de la calculadora de riesgo de SNT. Previamente, en 2015, la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de este hospital registró 377 ingresos y 929 cultivos (811 hemocultivos), con solo un 12.3% de positividad. En el cunero de alto riesgo, prácticamente todos los recién nacidos con riesgo de SNT, incluso asintomáticos, eran tratados con antibióticos, lo que resultaba en estancias prolongadas y una calidad y seguridad de atención subóptimas.
Metodología del Estudio
Con la autorización de los Comités de Ética en Investigación y de Investigación del hospital, se incluyeron recién nacidos con edad gestacional igual o mayor de 34 semanas, nacidos entre noviembre de 2017 y abril de 2018 (cohorte retrospectiva), y entre noviembre de 2018 y abril de 2019 (cohorte prospectiva). Se consideraron antecedentes de riesgo como RPM > 18 horas, fiebre materna, corioamnionitis, leucocitosis materna, tratamiento materno con antibióticos, y riesgo conocido o desconocido para infección por estreptococo del grupo B. Para México, donde la prevalencia de SNT no es conocida con certeza, se establecieron arbitrariamente cifras de 1 x 1000 de riesgo.
Los pacientes se clasificaron en tres grupos de manejo:
- Primer grupo: RN clínicamente enfermos que ingresaron a la UCIN.
- Segundo grupo: RN con enfermedad clínica dudosa, a quienes se les tomaron signos vitales cada 4 horas durante 24 horas, y posteriormente cada 8 horas durante 72 horas. Se realizó biometría hemática a las 24 horas de vida, junto con dos hemocultivos periféricos y dos determinaciones consecutivas de proteína C reactiva.
- Tercer grupo: RN con factores de riesgo pero con buen aspecto clínico, a quienes no se les inició tratamiento antibiótico y se vigilaron los signos vitales por turno durante 72 horas.
Se comparó la frecuencia del uso de antibióticos (adecuado o inadecuado) y el tiempo de hospitalización entre la cohorte retrospectiva (antes de la calculadora) y la cohorte prospectiva (después de la calculadora), utilizando el paquete estadístico SPSS V.20.0.
Resultados del Estudio Local
El estudio incluyó 30 recién nacidos (15 por grupo), con una edad gestacional promedio de 36.8 ± 2.3 SDG y un peso de 2641.3 ± 564.3 gramos.
- En el grupo sin la calculadora, el 100% de los pacientes (15/15) iniciaron tratamiento con antibióticos; de estos, el uso fue adecuado en 4/15 y inadecuado en 11/15.
- En el grupo con la calculadora, se inició tratamiento antibiótico en 7/15 pacientes (46%); el uso fue adecuado en 12/15 y inadecuado en 3/15.
Esta diferencia en el uso de antibióticos fue estadísticamente significativa (p = 0.001), demostrando una reducción del 53.3% en el uso de antibióticos tras la implementación de la calculadora.
El promedio de días de estancia hospitalaria fue de 8.3 ± 7.6 días. Aunque la estancia hospitalaria fue menor en los recién nacidos tratados con la calculadora, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esto podría atribuirse a la inclusión de recién nacidos con menor edad gestacional y peso al nacer en el grupo con calculadora, quienes presentaban mayor morbilidad asociada a la prematurez, independientemente de una infección sistémica.
La Calculadora de Sepsis frente a Otras Guías
El estudio de Morris et al. comparó las recomendaciones de manejo de la calculadora de riesgo de SNT con las de la guía NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) en 149 recién nacidos de 34 semanas de edad gestacional que desarrollaron sepsis neonatal temprana. La incidencia encontrada fue de 0.5/1000 nacidos vivos. Dentro de las cuatro horas posteriores al nacimiento, la guía NICE recomendó antibióticos para 39 recién nacidos (55.7%), mientras que la calculadora de riesgo de SNT los recomendó para 27 (38.6%), lo que sugiere un enfoque más conservador por parte de la calculadora.
Beneficios y Futuro de la Calculadora de Sepsis
La implementación de la calculadora de riesgo de sepsis neonatal temprana no solo disminuye el manejo innecesario de antibióticos en pacientes con factores de riesgo (con y sin sintomatología clínica), sino que también tiene el potencial de reducir la exposición a los riesgos asociados con la antibioticoterapia temprana. Este estudio, el primero realizado en Latinoamérica, resalta la viabilidad y los beneficios de esta herramienta. Sin embargo, debido a que el hospital atiende predominantemente embarazos de alto riesgo, lo que disminuye el número de nacimientos de neonatos susceptibles para ser manejados con la calculadora, se requiere continuar con estudios que incluyan un mayor número de pacientes para consolidar estos hallazgos.
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