La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de los países desarrollados, afectando entre un 8% y un 10% de los nacimientos antes de la semana 37 de gestación. Estos nacimientos, además de justificar el 75% de la mortalidad perinatal, representan el 50% de la discapacidad en la infancia. Inicialmente, la preocupación de los neonatólogos se centraba en la supervivencia de los niños prematuros; sin embargo, pronto se hizo evidente que la mortalidad era solo una parte del impacto de la prematuridad. Se demostró un aumento en los riesgos de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera en comparación con los niños nacidos a término. Más recientemente, el seguimiento a largo plazo de niños muy prematuros ha revelado que incluso aquellos evaluados como normales a los dos años pueden presentar un peor rendimiento escolar debido a dificultades de aprendizaje, problemas de atención, coordinación visomotora, así como dificultades emocionales y de integración social.
A pesar de los esfuerzos clínicos y de investigación, la frecuencia de prematuridad en los países desarrollados sigue en aumento. La expectativa de que los controles obstétricos universales disminuirían los nacimientos prematuros no se ha cumplido. Por consiguiente, con el incremento de la supervivencia de los niños muy prematuros y la tasa de prematuridad, los pediatras de Atención Primaria se enfrentan cada vez a un mayor número de niños con antecedentes de prematuridad, muchos de los cuales nacieron con un peso inferior a 1500 gramos o una edad gestacional menor a 32 semanas.
Programas de Seguimiento para Prematuros
Todos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de nacimiento inferior a 1500 gramos deberían ser incluidos en un programa de seguimiento que, idealmente, se extienda hasta la adolescencia. Estos programas de seguimiento contemplan múltiples cribados y recomendaciones diseñadas para optimizar la evolución de los niños a medio y largo plazo. La falta de conocimiento sobre los posibles problemas evolutivos o las particularidades de su desarrollo puede conducir a retrasos diagnósticos o iatrogenias que compliquen su evolución.
Los objetivos de estos programas incluyen:
- Mejorar la evolución de los niños a medio y largo plazo.
- Evaluar la práctica clínica de las unidades neonatales.
- Monitorizar indicadores de calidad establecidos por cada unidad neonatal.
- Disponer de información precisa sobre patologías relevantes.
- Utilizar el resumen de resultados anuales para diseñar programas de salud adaptados a las necesidades de estos niños.
- Proporcionar información válida para la investigación.
El estudio de cualquier nueva intervención en una unidad neonatal debe considerar el seguimiento a medio plazo de los niños. Beneficios a corto plazo que no resultan en una mejora real para el niño pueden acarrear perjuicios significativos en su desarrollo futuro.
Rol de la Pediatría de Atención Primaria
El equipo de Pediatría de Atención Primaria puede asumir la responsabilidad de muchos aspectos incluidos en los programas de seguimiento, siempre en coordinación con el hospital. Se estima que, tras el alta, el 92% de las consultas de los prematuros que ingresaron en cuidados intensivos neonatales son atendidas en Atención Primaria. Es fundamental que el pediatra de Atención Primaria conozca el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes de la normalidad, los problemas más frecuentes y los signos de alarma para una identificación precoz. Asimismo, debe verificar la correcta realización de los controles indicados en el programa.
Es preocupante que casi el 20% de los niños muy prematuros abandonen los programas de seguimiento, y estos niños presentan una peor evolución que aquellos que continúan en el programa.
Nutrición y Crecimiento en Prematuros de Bajo Peso
Los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos o edad gestacional menor a 32 semanas presentan un patrón de crecimiento en los primeros años de vida distinto al de los niños nacidos a término o prematuros de mayor peso o edad gestacional. Un crecimiento postanatal óptimo se asocia con un mejor estado de salud y desarrollo neurológico. Los niños con una ganancia de peso insuficiente en los primeros años muestran un peor desarrollo cognitivo, mientras que aquellos que ganan peso excesivamente tienen un mayor riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes en la edad adulta.
Actualmente, no se dispone de curvas de crecimiento específicas y validadas para valorar el crecimiento pos-alta de niños con peso inferior a 1500 gramos o edad gestacional inferior a 32 semanas. La OMS está trabajando en la elaboración de estándares de crecimiento para niños nacidos prematuramente. Ante esta limitación, se recomienda utilizar los estándares de la OMS con edad corregida para comparar el crecimiento del niño prematuro con el crecimiento óptimo de los niños sanos a término alimentados con leche materna. Si el niño se encuentra por debajo del percentil 10 para su edad corregida, el pediatra puede considerar un crecimiento adecuado si las curvas de peso y talla siguen una línea paralela a los percentiles, con una tendencia progresiva a acercarse a las líneas de percentiles normales, vigilando siempre que el incremento de peso y talla sea armónico. Un aumento de peso desproporcionado respecto a la talla puede indicar acumulación de grasa abdominal.
Cuanto menor es el peso de nacimiento, mayor es el período de crecimiento compensatorio, que puede extenderse hasta la adolescencia. La leche materna es el alimento de elección para niños con peso al nacer inferior a 1500 gramos o edad gestacional inferior a 32 semanas. Los beneficios de la leche materna, como la disminución de la enterocolitis necrotizante y la sepsis nosocomial durante el ingreso, persisten hasta los 30 meses de edad corregida, con un mejor cociente de desarrollo y menor tasa de reingresos. Por ello, los profesionales deben apoyar a las madres para prolongar la lactancia materna el mayor tiempo posible tras el alta. Generalmente, no se recomienda reforzar la leche materna con productos comerciales tras el alta.
En ausencia de estándares de crecimiento óptimos, de forma orientativa, la ganancia de peso ideal tras el alta y hasta los tres meses pos-alta es de 25 a 30 g/día (175-210 g/semana) y un incremento en la longitud de 0.7 a 1 cm semanales. Cuando el niño toma leche materna, puede ingerir volúmenes de hasta 200 ml/kg o más. Si no se logra una ganancia de peso adecuada, se debe revisar la técnica de lactancia. Si a pesar de una técnica correcta no se consigue un incremento de peso suficiente, se puede sustituir alguna toma por fórmula de prematuros, preferiblemente dos tomas inicialmente. La leche de prematuros es adecuada en este caso, ya que el resto de la leche es materna, con bajo contenido de calcio y fósforo. El aporte calórico de la leche humana varía considerablemente, por lo que la mayoría de los niños crecen adecuadamente, pero una pequeña proporción puede necesitar complementos con leche de prematuros para incrementar el aporte calórico y proteico, ya que la carencia de proteínas limita significativamente el crecimiento.
Los niños muy prematuros deben alimentarse a demanda, pero a menudo requieren no menos de 12 tomas diarias durante las primeras semanas tr
Bebés Prematuros con Bajo Peso al Nacer: Crecimiento, Nutrición y Seguimiento
La prematuridad y el bajo peso al nacer representan uno de los desafíos más significativos en la salud infantil de los países desarrollados, afectando a entre un 8% y un 10% de los nacimientos y siendo responsables del 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad infantil. Inicialmente, la preocupación de los neonatólogos se centraba en la supervivencia de estos pequeños, pero pronto se hizo evidente que la mortalidad era solo una faceta del problema. Los niños prematuros enfrentan un mayor riesgo de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera. Más recientemente, el seguimiento a largo plazo ha revelado que incluso aquellos niños que a los dos años parecían no tener limitaciones, pueden presentar dificultades de aprendizaje, problemas de atención, de coordinación visomotora, así como emocionales y de integración social en edad escolar.
A pesar de los esfuerzos clínicos y de investigación, la incidencia de la prematuridad en los países desarrollados sigue en aumento, contrarrestando las expectativas de que los controles obstétricos exhaustivos disminuirían los nacimientos prematuros. Ante este panorama, los pediatras de Atención Primaria se enfrentan cada vez a un mayor número de niños con antecedentes de prematuridad, muchos de los cuales nacieron con un peso inferior a 1500 gramos o una edad gestacional inferior a 32 semanas.
Programas de Seguimiento para Prematuros de Muy Bajo Peso
Todos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de nacimiento inferior a 1500 gramos deberían ser incluidos en programas de seguimiento que, idealmente, se extiendan hasta la adolescencia. Estos programas son cruciales para mejorar la evolución de los niños a medio y largo plazo, abordando el desconocimiento de sus problemas evolutivos y las peculiaridades de su desarrollo, que de otro modo podrían llevar a retrasos diagnósticos o complicaciones iatrogénicas.
Los objetivos de estos programas son multifacéticos:
- Abordar los problemas que estos niños y sus familias enfrentan en su evolución.
- Evaluar la práctica clínica de las unidades neonatales.
- Monitorizar indicadores de calidad establecidos por cada unidad neonatal.
- Disponer de información precisa sobre patologías relevantes.
- Utilizar los resúmenes de resultados anuales para diseñar programas de salud adaptados a las necesidades específicas de estos niños.
- Proporcionar información valiosa para la investigación.
El estudio de cualquier nueva intervención en una unidad neonatal debe contemplar el seguimiento a medio plazo de los niños. Los beneficios a corto plazo que no suponen una mejora real para el niño pueden acarrear perjuicios significativos en su desarrollo futuro.
El Papel de la Pediatría de Atención Primaria
Los pediatras de Atención Primaria tienen la capacidad de asumir muchos de los aspectos incluidos en los programas de seguimiento, siempre que se trabaje en coordinación con el hospital. Se estima que el 92% de las consultas de los prematuros tras el alta se atienden en Atención Primaria. Por ello, es deseable que estos profesionales conozcan en profundidad el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes de la normalidad, los problemas más frecuentes y los signos de alarma para una detección precoz.
Es fundamental que el pediatra de Atención Primaria confirme la realización de los controles indicados en el programa de seguimiento. Lamentablemente, casi el 20% de los niños muy prematuros abandonan estos programas, presentando una peor evolución en comparación con aquellos que continúan con el seguimiento.
Patrón de Crecimiento y Nutrición en Prematuros
Los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos o una edad gestacional inferior a 32 semanas presentan un patrón de crecimiento en los primeros años de vida distinto al de los nacidos a término o prematuros de mayor peso o edad gestacional. Un crecimiento postanatal óptimo se asocia con un mejor estado de salud y desarrollo neurológico. La ganancia de peso insuficiente en los primeros años se relaciona con un peor desarrollo cognitivo, mientras que un aumento excesivo de peso incrementa el riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes en la edad adulta.
Actualmente, no existen curvas de crecimiento específicas y validadas para valorar el desarrollo posalta de estos niños. La Organización Mundial de la Salud (OMS) está desarrollando estándares de crecimiento para niños nacidos prematuramente. Mientras tanto, se recomienda utilizar los estándares de la OMS con edad corregida, permitiendo comparar el crecimiento del niño prematuro con el crecimiento óptimo de niños a término sanos amamantados. Si un niño se encuentra por debajo del percentil 10 para su edad corregida, se puede considerar un crecimiento adecuado si sus curvas de peso y talla siguen una línea paralela a los percentiles, con una tendencia progresiva a acercarse a las líneas de percentiles normales. Es crucial vigilar que el incremento de peso y talla sea armónico, evitando que el peso aumente desproporcionadamente en relación con la talla, lo cual podría indicar acumulación de grasa abdominal.
El tiempo de crecimiento compensatorio puede ser más prolongado cuanto menor es el peso de nacimiento, extendiéndose incluso hasta la adolescencia.
Lactancia Materna: La Opción Preferente
La leche materna es el alimento de elección para los niños con peso al nacer inferior a 1500 gramos o edad gestacional inferior a 32 semanas. Los beneficios incluyen una menor incidencia de enterocolitis necrosante y sepsis nosocomial durante el ingreso hospitalario. Estudios recientes demuestran que estos beneficios persisten a los 30 meses de edad corregida, con un mejor cociente de desarrollo y menor tasa de reingresos. Por ello, es fundamental apoyar a las madres para prolongar la lactancia materna el mayor tiempo posible tras el alta.
En general, no se recomienda reforzar la leche materna con productos comerciales tras el alta. Ante la ausencia de estándares de crecimiento óptimos, se establece como guía orientativa que, tras el alta y hasta los tres meses posalta, la ganancia óptima de peso sea de 25 a 30 g/día (175-210 g/semana) y un incremento en la longitud de 0,7 a 1 cm semanales.
Un bebé alimentado con leche materna puede ingerir volúmenes de hasta 200 ml/kg o más. Si no se logra un adecuado incremento de peso, se debe revisar la técnica de lactancia. Si a pesar de una técnica correcta no se consigue el peso deseado, se puede sustituir alguna toma por fórmula de prematuros, preferiblemente aquellas con bajo contenido en calcio y fósforo para no interferir con la leche materna. El aporte calórico de la leche humana es variable, y la mayoría de los niños crecen adecuadamente, pero una proporción puede necesitar complementos con leche de prematuros para aumentar el aporte calórico y proteico.
Fórmulas y Complementos Nutricionales
Los bebés muy prematuros deben alimentarse a demanda, pero a menudo requieren no menos de 12 tomas diarias para alcanzar el volumen adecuado en las primeras semanas tras el alta. Es importante explicar a las madres que deben aprovechar todas las oportunidades para ofrecer el pecho.
Durante los primeros meses, se pueden recomendar fórmulas con mayor o menor densidad calórica según la evolución del peso y la talla, buscando una normalización gradual del peso y controlando la relación peso/talla. Las fórmulas de inicio se consideran el primer paso; las leches de "prematuro" con alto contenido calórico son el último recurso, indicadas solo si otras opciones no han mejorado la curva de peso. El uso prolongado de leches de prematuro puede ser perjudicial debido a su alto contenido de calcio. No se recomienda superar las 120 kcal/kg/día si el niño está estable.
La introducción de alimentos sólidos, como los cereales, debe seguir una pauta similar a la de los niños nacidos a término, considerando la edad corregida. No se ha demostrado que la introducción precoz de cereales incremente la ingesta calórica; por el contrario, puede disminuir el volumen total de leche consumida, sustituyendo un alimento de alta calidad nutricional por otro con beneficio nutricional limitado.
Suplementos Esenciales: Vitamina D y Hierro
La enfermedad metabólica ósea del prematuro se previene con suplementos de calcio y fósforo en las leches de prematuro y fortificantes de leche materna durante el ingreso. Para garantizar un aporte adecuado de vitamina D y prevenir el raquitismo, se recomienda administrar 400 UI/día desde los 15 días hasta el año de edad corregida.
Actualmente, se mantiene la indicación de suplementos de hierro para todos los recién nacidos prematuros. En aquellos con peso inferior a 1500 g o edad gestacional inferior a 32 semanas, se recomienda 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) desde el mes de edad hasta la introducción de alimentos ricos en hierro. El hierro se administrará en forma de sal ferrosa. Si el niño consume fórmula de prematuros o de inicio, se descontará 1,5 mg/kg/día que proporciona la leche.
Evaluación del Desarrollo Motor
La evaluación del desarrollo motor en niños con peso inferior a 1500 gramos al nacer o edad gestacional inferior a 32 semanas es fundamental, aunque la exploración no está completamente descrita ni estandarizada. Permite identificar alteraciones leves, moderadas o graves, que pueden ser transitorias o mejorar con el tiempo. Las alteraciones motoras graves se asocian a una peor evolución.
El riesgo de parálisis cerebral u otras alteraciones motoras graves puede predecirse parcialmente mediante técnicas de neuroimagen, aunque los problemas cognitivos y de comportamiento pueden ocurrir incluso en ausencia de alteraciones en la neuroimagen. La constatación de leucomalacia periventricular quística se asocia casi sin excepción a parálisis cerebral y conlleva un peor pronóstico.
En la exploración neurológica se evalúan el tono, los reflejos, la postura y la calidad del movimiento. Un retraso en las adquisiciones motoras no siempre indica patología, pero la adquisición progresiva de destreza motora en las edades esperadas apoya un desarrollo neurológico adecuado.
- Sedestación sin apoyo: Alcanzada por el 50% de los menores de 1500 g a los siete meses de edad corregida y por el 90% a los nueve meses.
- Marcha autónoma: Adquirida por el 50% a los 12 meses de edad corregida y por el 90% a los 18 meses.
Aunque la mayoría de los niños con peso de nacimiento inferior a 1500 gramos o edad gestacional inferior a 32 semanas evolucionan favorablemente, algunos presentan peculiaridades en su desarrollo que, sin ser patológicas, son características de los niños muy prematuros. Un ejemplo es un cuadro de hipertonía que puede presentarse alrededor de los tres meses de edad corregida, manifestándose inicialmente como retracción escapular y progresando a los miembros inferiores.