Los programas de cribado neonatal (PCN) son fundamentales en Salud Pública, orientados a la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento temprano de enfermedades en recién nacidos (RN), incluso si no presentan síntomas. Aunque existen diferentes programas según la organización asistencial y los recursos de cada Comunidad Autónoma, todos están reconocidos como esenciales.
El Cribado Neonatal en España
En España, se recomienda realizar el cribado neonatal en una muestra de sangre impregnada en papel para detectar al menos 8 entidades. Estas incluyen:
- Hipotiroidismo Congénito (HC)
- Fenilcetonuria (PKU)
- Deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media (MACDD)
- Deficiencia de 3-hidroxi acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga (LCHADD)
- Aciduria Glutárica tipo I (AG-1)
- Deficiencia de Biotinidasa (BTD)
- Fibrosis Quística (FQ)
- Anemia de Células Falciformes (AF)
El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, modificó la cartera común de servicios del SNS, estableciendo que las Comunidades Autónomas pueden diferenciar entre carteras de servicios asistenciales cubiertas por financiación pública y otras complementarias.
Historia y Evolución del Cribado Neonatal
Los inicios del cribado neonatal se remontan a la década de los años 60 con el desarrollo de la prueba bacteriológica, conocida como el test de Guthrie, capaz de detectar una elevación de los niveles de fenilalanina en una gota de sangre seca recogida en papel de filtro. El momento de realización de los PCN ha variado, coexistiendo hasta hace pocos años PCN con muestra única de sangre seca tomada al 2º o 3er día de vida, y otros con muestra doble (a las 24 horas y a partir del 5º día de vida).
La incorporación de técnicas analíticas basadas en la espectrometría de masas en tándem (MS/MS) en los laboratorios de cribado ha condicionado cambios significativos en el número de enfermedades potencialmente detectadas, dando lugar al denominado cribado metabólico expandido. Esta tecnología automatizada permite identificar simultáneamente una gran cantidad de enfermedades metabólicas (más de 40 ECM) en una misma muestra, muchas de las cuales son tratables.
Propósito y Criterios del Cribado Neonatal
El propósito de los análisis en el cribado neonatal es identificar a todos los RN presuntamente positivos y clasificarlos respecto a la probabilidad de que tengan un trastorno concreto, con un mínimo aceptable de resultados falsos positivos. Esto implica establecer un punto de corte arbitrario para los analitos/marcadores cuantificados.
Es importante señalar que los PCN no son procedimientos de diagnóstico definitivo; identifican grupos de personas de alto riesgo a las que se les ofrece un diagnóstico. Los individuos con un resultado positivo requerirán procedimientos diagnósticos posteriores, por lo que los PCN deben integrarse con unidades clínicas y de laboratorio especializadas. El beneficio principal de un PCN es la prevención de discapacidades asociadas a la enfermedad.
Clásicamente, se definieron criterios para incluir un trastorno en el cribado masivo (Wilson & Jungner 1968):
- Gravedad de la enfermedad con morbilidad (retraso mental) o mortalidad si no se diagnostica en el período neonatal.
- Existencia de un tratamiento eficaz.
- Frecuencia de la enfermedad relativamente elevada (al menos, 1 de cada 10.000-15.000 RN).
- Existencia de un método analítico de cribado rápido, fiable y de bajo coste.
Aunque estos criterios permanecen vigentes globalmente, tras la incorporación de la tecnología de MS/MS, la prevalencia de la enfermedad evaluada sería la suma de la prevalencia de cada una de las enfermedades detectadas con la misma prueba. Bajo esta premisa, podría considerarse eficiente incluir el cribado para enfermedades con muy baja prevalencia (< 1:50.000 RN) detectadas mediante MS/MS.
En 2005, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana de Genética Médica (ACMG) emitieron una recomendación para EE.UU. con los trastornos que deberían detectarse. De acuerdo con estas recomendaciones, en algunas regiones se está cribando para más de 50 condiciones genéticas, a pesar de que, en muchas ocasiones, ni el pediatra ni otros profesionales de Atención Primaria están familiarizados con dichas condiciones.
Procedimiento de Obtención de Muestras
Aunque las estrategias de obtención de las muestras biológicas puedan diferir, como norma general, se recomienda una extracción única de sangre capilar a partir de las 48 horas de vida del RN, tras una ingesta de 24 horas de alimento. La extracción de sangre capilar debe ser realizada exclusivamente por personal sanitario, nunca por los padres, siendo la punción del talón el procedimiento habitual.
Minimización del Dolor en la Punción del Talón
Para minimizar el dolor del procedimiento de punción, se recomienda administrar durante el mismo:
- Una toma de lactancia materna, aprovechando su efecto analgésico.
- Soluciones de glucosa o sacarosa oral, administradas unos 2 minutos antes del procedimiento.
- Chupetes impregnados en sacarosa (succión no nutritiva).
Otros métodos incluyen el método canguro o piel con piel, y la contención del niño en posición fetal.
Técnica de la Punción del Talón
La punción debe realizarse con una lanceta estéril con punta < 2,4 mm en la porción medial o lateral de la superficie plantar del talón, siguiendo la técnica de Blumenfeld, para evitar daños osteoarticulares.
- Se debe masajear el pie previamente para aumentar el flujo sanguíneo en la zona.
- Desinfectar con clorhexidina acuosa o alcohólica al 2% o alcohol del 70º, evitando el uso de derivados yodados.
- Dejar secar el desinfectante al aire.
- Utilizar el dispositivo para incisión capilar suministrado en el sobre oficial de toma de muestras.
- Después de la punción, limpiar la primera gota de sangre con una gasa estéril.
- Dejar que se forme una nueva gota grande de sangre.
- Dejar que esta caiga sobre el papel absorbente de forma que la sangre se absorba y llene el círculo por completo con una sola aplicación.
La sangre debe aplicarse solamente en uno de los lados del papel, examinando ambos lados para asegurarse de que haya traspasado uniformemente. Para una muestra óptima, las manchas de sangre deben contener al menos 75 μl (aproximadamente 13 mm de diámetro) y dejarse secar en una superficie horizontal no absorbente, seca y limpia durante al menos una hora a temperatura ambiente, evitando la luz solar directa. Las muestras deben enviarse al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de las 24-48 horas siguientes a la extracción. Se debe evitar el contacto entre las muestras y cualquier contaminación con agua, desinfectantes, jabones o alcohol.
Situaciones Especiales para la Toma de Muestras
- RN con patología grave al nacimiento: Se recomienda tomar una muestra al ingreso (si es posible antes de tratamiento antibiótico o alimentación parenteral) y repetirla a las 48-72 horas de vida.
- Transfusiones previas: Se debe tomar una muestra a las 48-72 horas de la transfusión y repetirla a los 120 días.
- RN alimentados con alimentación parenteral: Realizar una toma de muestra 48-72 horas después de iniciar la alimentación enteral, independientemente de la edad del niño.
Enfermedades Detectadas en el Cribado Neonatal
Hipotiroidismo Congénito (HC)
El HC es una causa de retraso mental prevenible más frecuente, ya que las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral. Su frecuencia es de 1/3.500 RN vivos, lo que justifica el cribado. El diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento dentro del primer mes de vida se asocian a coeficientes de inteligencia dentro de la normalidad. El cribado se basa en la determinación del nivel de TSH en sangre del talón, donde un nivel ≥ 10 µUI/ml indica hipotiroidismo primario. La confirmación se realiza midiendo los niveles séricos de T4 libre.
Fenilcetonuria (PKU)
La PKU es una enfermedad del metabolismo de la fenilalanina (Phe) de transmisión autosómica recesiva, con una prevalencia de 1/12.000-1/18.000 RN. El cribado se realiza midiendo Phe y tirosina (Tyr) en sangre extraída a las 48-72 horas de vida del RN mediante MS/MS. Esta tecnología permite adelantar la toma de muestras, ya que antiguamente era necesario que el niño hubiera ingerido alimento al menos 4-5 días.
Trastornos de la Beta Oxidación Mitocondrial (MACDD y LCHADD)
Estos son errores innatos del metabolismo de los ácidos grasos, transmitidos de forma autosómica recesiva, con una prevalencia variable entre 1/9.000 y 1/100.000 RN. Provocan un acúmulo de ácidos grasos y sus derivados tóxicos en sangre y orina, lo que conlleva problemas fisiopatológicos, defecto de energía y/o acúmulo de moléculas tóxicas. La clínica aparece en situaciones de descompensación metabólica, como un aumento de las necesidades energéticas o una disminución del aporte alimenticio.
Aciduria Glutárica Tipo I (AG-1)
La AG-1 es una enfermedad del metabolismo de los ácidos orgánicos por defecto de la enzima GCDH, transmitida con herencia autosómica recesiva, con una prevalencia en España de 1/85.000 RN. Esta enzima metaboliza los aminoácidos lisina (Lys) y triptófano (Trp). Su deficiencia provoca un bloqueo en la reacción, acumulándose compuestos muy tóxicos para el sistema nervioso. Un proceso infeccioso, fiebre o ayuno prolongado suelen desencadenar la enfermedad, manifestándose como una crisis encefalopática (convulsiones, irritabilidad, hipotonía).
Déficit de Biotinidasa (BTD)
El BTD es un error congénito del metabolismo de aparición tardía que, si no se trata, se caracteriza por convulsiones, dificultad para respirar, hipotonía, erupciones cutáneas, alopecia, pérdida de audición y retraso en el desarrollo. La prevalencia del déficit clínico se estima en 1/61.000. Los síntomas suelen aparecer en los primeros meses de vida, pero también se ha descrito una aparición posterior. El tratamiento primario consiste en suplementos con biotina oral, que mejora los síntomas y previene su desarrollo, pero algunos rasgos ya establecidos pueden no ser reversibles.
Cribado de Hipoacusia Congénita
La sordera congénita puede obstaculizar el desarrollo del habla y afectar el crecimiento intelectual, emocional y social del bebé. Sin programas de detección temprana, el diagnóstico de una pérdida auditiva grave generalmente se hace alrededor de los 3 años. El cribado auditivo se realiza durante el primer mes de vida con la autorización de los padres. Se utilizan dos tipos de pruebas:
- Otoemisiones Acústicas (OEA): Evalúan la salud de las células ciliadas de la cóclea.
- Pruebas Automatizadas de Respuesta Auditiva del Tronco Encefálico (PAATE): Examinan toda la vía auditiva, desde el nervio auditivo hasta el tronco cerebral, y se recomiendan en neonatos con factores de riesgo, como antecedentes familiares de sordera infantil permanente.
Cribado Auditivo Neonatal Infantil por la Dra. Dª Amparo Postigo Madueño
Cribado de Cardiopatías Congénitas Críticas (CCC)
Entre el 5 y el 12 por cada 1000 recién nacidos presentan cardiopatías congénitas moderadas o graves, y aproximadamente un 25% de estas son CCC, definidas por requerir intervención quirúrgica o cateterismo dentro del primer mes de vida. La falta de diagnóstico temprano puede resultar en muerte o un aumento significativo en la mortalidad. El cribado de CCC se realiza mediante pulsioximetría.
En 2012, una revisión sistemática mostró que la sensibilidad del cribado con pulsioximetría fue del 76.5%, la especificidad del 99.9%, y el índice de falsos positivos del 0.14%. Se determinó que la pulsioximetría cumple con los criterios para ser utilizada como método de cribado.
El procedimiento consiste en realizar una toma de saturación de oxígeno preductal y dos tomas postductales con el mismo sensor. Si el resultado es normal, el cribado es negativo. Si los valores de saturación de oxígeno son de 90-94% o la diferencia entre saturación preductal y postductal es mayor del 3%, se comunica al pediatra y se sigue un algoritmo específico.
Atención de Enfermería en el Cribado Neonatal
Información y Consentimiento
Antes de la toma de muestra, los profesionales sanitarios informan a los padres o tutores sobre la prueba y recogen el consentimiento informado. Una vez que la familia está informada y ha firmado el consentimiento, se debe comprobar la identidad del bebé y que el formulario con los datos personales esté completo.
Manejo de Resultados
El laboratorio de cribado neonatal envía los resultados por correo. Un resultado alterado no implica necesariamente una enfermedad. Se pueden dar dos escenarios:
- Resultados alterados, altamente sugestivos de una alteración metabólica grave: Se debe contactar a la familia lo antes posible mediante llamada telefónica por un profesional con experiencia en el manejo de enfermedades metabólicas.
- Resultados fuera del rango normal, pero no tan alterados como para indicar una enfermedad: Estos casos sospechosos requieren una repetición del test para distinguir entre un verdadero positivo y una anomalía transitoria. La solicitud de una nueva muestra se realiza a través de una carta que explica que el resultado inicial es anormal y sugiere la necesidad de una muestra adicional. En todo caso, se aconseja a los padres que acudan a su pediatra, responsable de asegurar la repetición del test y proporcionar una explicación adicional.
Conservación de Muestras
La parte de la muestra que no se utiliza para el análisis se guarda durante cinco años en el Laboratorio de Cribado Neonatal, en condiciones seguras. Su conservación garantiza la calidad del proceso y permite repetir la prueba si fuera necesario.