La artritis infecciosa, también conocida como artritis séptica o artritis bacteriana, es una condición grave caracterizada por la invasión directa del espacio articular por diversos microorganismos, siendo las bacterias los agentes más comunes y destructivos. Esta infección puede afectar tanto a articulaciones sanas como a aquellas previamente alteradas o que contienen prótesis. El daño articular resultante se debe a la acción directa de los microorganismos, la respuesta inflamatoria del huésped y la isquemia tisular.
Las enzimas bacterianas, sus toxinas, los radicales libres y las enzimas lisosomales liberadas por los neutrófilos del huésped contribuyen a la destrucción del cartílago. Las citocinas activan las metaloproteasas de la matriz, que también participan en la autodigestión del cartílago. La isquemia, provocada por la acumulación de exudado purulento que aumenta la presión intraarticular y disminuye el flujo sanguíneo sinovial, conduce a la anoxia del cartílago.
La introducción de antibióticos ha transformado el curso natural de la artritis bacteriana, subrayando la importancia de un diagnóstico precoz y el inicio inmediato de un tratamiento antibiótico empírico adecuado para preservar la función articular.
Etiología y Factores de Riesgo
Además de factores de riesgo evidentes como la edad avanzada (mayor de 60 años) y bacteriemia reciente, diversas condiciones médicas predisponen a infecciones articulares no gonocócicas. Entre las más comunes se encuentran la enfermedad articular degenerativa, la artritis reumatoide y la terapia con corticosteroides. Los pacientes con artritis reumatoide presentan una incidencia de artritis séptica aproximadamente un 10% mayor que la población general.
Otros factores de riesgo significativos incluyen:
- Diabetes mellitus
- Leucemia
- Cirrosis
- Enfermedad granulomatosa
- Cáncer
- Hipogammaglobulinemia
- Abuso de sustancias tóxicas intravenosas
- Enfermedad renal
- Tratamiento citotóxico
Las artroplastias totales de articulaciones pueden ser un foco infeccioso, ya sea por inoculación intraoperatoria o por diseminación hematógena. Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) muestran una mayor prevalencia de infecciones osteomusculares, aunque la relación con factores de riesgo específicos de artritis infecciosa no está completamente clara.
Un factor de riesgo recientemente descrito es el tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), que pueden predisponer a infecciones por patógenos inusuales como Listeria, Salmonella y Actinobacillus ureae.
A pesar de estos factores, una proporción significativa de pacientes con artritis bacteriana no presenta factores de riesgo identificables ni enfermedad articular subyacente.
Microorganismos Causantes
El principal agente etiológico de la artritis bacteriana en todos los grupos de edad y en la mayoría de las articulaciones nativas es Staphylococcus aureus. En el caso de infecciones protésicas, S. epidermidis es el más común.
Tras S. aureus, los estreptococos, como el neumococo, son los siguientes más frecuentes. Aunque su incidencia ha sido baja en las últimas tres décadas, se ha observado un aumento en años recientes, siendo patógenos importantes en pacientes inmunocomprometidos.
Los bacilos gramnegativos son una causa frecuente de artritis bacteriana en:
- Adictos a drogas por vía parenteral
- Ancianos
- Pacientes inmunodeprimidos
- Pacientes con comorbilidades (diabetes mellitus, insuficiencia renal, trasplantados)
En adictos a drogas por vía parenteral, la artritis bacteriana a menudo afecta articulaciones axiales como la sínfisis del pubis, esternoclavicular o sacroilíacas, localizaciones infrecuentes en otros pacientes. La esclerosis y calcificación de estas articulaciones con la edad podrían disminuir el riesgo de infección en poblaciones ancianas.
En pacientes infectados por el VIH, se han asociado infecciones por micobacterias y hongos.
Incidencia
La tasa de incidencia de artritis bacteriana se estima en 3-6 casos por cada 100.000 habitantes al año. Se observa una tendencia al aumento, atribuida a una mayor esperanza de vida y al uso de tratamientos inmunosupresores.
Artritis Infecciosa en Lactantes
En lactantes, la artritis séptica ocurre con mayor frecuencia en menores de 3 años. La cadera es un sitio de infección común en esta población. Las causas más frecuentes son Streptococcus grupo B y Haemophilus influenzae, especialmente si el niño no ha sido vacunado contra esta última.
Los síntomas en recién nacidos y bebés pueden incluir:
- Llanto al mover la articulación infectada (ej. durante el cambio de pañal)
- Fiebre
- Incapacidad para mover la extremidad afectada (seudoparálisis)
- Irritabilidad
La artritis infecciosa en lactantes requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos para prevenir secuelas a largo plazo.
Síntomas Generales y Locales
Los síntomas de la artritis infecciosa suelen aparecer de manera rápida, especialmente en la forma aguda. Se caracterizan por:
- Fiebre
- Inflamación articular, generalmente en una sola articulación (monoarticular)
- Dolor articular intenso, que empeora con el movimiento
- Enrojecimiento y calor en la articulación afectada
- Edema (hinchazón) y rigidez articular
- Impotencia funcional o incapacidad para mover la extremidad
En lactantes y niños que no hablan, la irritabilidad, el rechazo a la movilización de la extremidad y la fiebre son signos de alarma. En adultos, el malestar extremo y la dificultad para utilizar la articulación son prominentes.
La artritis gonocócica puede presentar síntomas más leves, con fiebre, ampollas, bultos, úlceras o erupciones cutáneas, y el dolor puede migrar entre articulaciones antes de que una se vuelva fija y dolorosa.
Diagnóstico
El diagnóstico de la artritis infecciosa se basa en la sospecha clínica, exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas de imagen. Ante toda sospecha, es fundamental realizar una artrocentesis diagnóstica (extracción de líquido sinovial con aguja) antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
Análisis del Líquido Sinovial
El líquido sinovial extraído se analiza para:
- Bioquímica: búsqueda de aumento de glóbulos blancos (leucocitos), proteínas y disminución de glucosa.
- Citología: recuento y diferencial de células.
- Microbiología: tinción de Gram y cultivo para identificar el microorganismo responsable y realizar antibiograma.
La tinción de Gram es positiva en el 71% de los casos por grampositivos y en el 40-50% por gramnegativos. El cultivo del líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes.
Análisis de Sangre
Se realizan hemocultivos y análisis de sangre para determinar la presencia de marcadores inflamatorios como la Proteína C Reactiva (PCR) y la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG). Si bien su elevación es frecuente, son marcadores inespecíficos. La PCR es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Pruebas de Imagen
- Radiografía simple: útil para descartar otras patologías como fracturas, focos de osteomielitis o tumores, y puede mostrar signos indirectos de infección articular.
- Ecografía: detecta derrame articular y puede identificar abscesos.
- Resonancia Magnética (RM): es la prueba más sensible para la detección precoz de líquido articular y para evaluar la extensión de la infección, especialmente en casos de difícil acceso o cuando la ecografía no es concluyente.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis infecciosa es una combinación de antibioterapia, drenaje articular y rehabilitación.
Tratamiento Antibiótico
El tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente tras la sospecha diagnóstica y la toma de muestras. La elección inicial es empírica, basada en la epidemiología local, la tinción de Gram, la edad del paciente y las comorbilidades.
Antibióticos Empíricos Iniciales (Ejemplos basados en tinción de Gram):
- Cocos Gram Positivos: Cloxacilina (1-2 g IV cada 4h) o Cefazolina (2 g IV cada 8h). Se puede añadir Gentamicina (3-5 mg/kg/día IV) los primeros 3-5 días. En caso de alergia o sospecha de resistencia a meticilina: Vancomicina (1 g IV cada 24h) o Teicoplanina (600 mg IV cada 24h), con o sin Gentamicina.
- Cocos Gram Negativos: Ceftriaxona (2 g IV cada 24h) o Cefotaxima (1 g IV cada 8h). Alternativa en alergia: Ciprofloxacino (400 mg IV cada 12h) o Levofloxacino (500 mg IV cada 24h).
- Bacilos Gram Negativos: Ceftriaxona (2 g IV cada 24h) o Cefotaxima (1 g IV cada 8h). Se puede asociar Amikacina (15 mg/kg/día IV) los primeros 3-5 días. Alternativa: Aztreonam (1 g IV cada 8h) o Ciprofloxacino (400 mg IV cada 12h), con o sin Amikacina.
En niños, la elección del antibiótico empírico se basa en la edad:
- Menores de 6 meses: Cefalosporina de tercera generación o penicilina resistente a betalactamasa.
- Entre 6 meses y 2 años: Ceftriaxona (75-100 mg/kg/día IV cada 12h).
- Mayores de 2 años: Cloxacilina (150 mg/kg/día IV cada 6h) o penicilina similar resistente a betalactamasa.
Una vez disponibles los resultados de cultivos y antibiograma, se ajustará el tratamiento. La duración total del tratamiento antibiótico suele ser de 4 semanas, con un período inicial intravenoso seguido de tratamiento oral. En casos de artritis de articulaciones axiales o infecciones por patógenos de difícil tratamiento (ej. Pseudomonas aeruginosa), puede requerirse un tratamiento más prolongado (hasta 6 semanas).
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Drenaje Articular
El drenaje de la articulación es fundamental para evacuar el material purulento, descomprimir la articulación, mejorar el flujo sanguíneo y aliviar el dolor. Las opciones incluyen:
- Artrocentesis diaria: procedimiento percutáneo menos invasivo, permite monitorizar la evolución del líquido sinovial.
- Drenaje quirúrgico: mediante artroscopia, permite una visualización directa y limpieza más exhaustiva.
No hay consenso absoluto sobre la superioridad de una técnica sobre otra. La artroscopia puede estar indicada si no hay mejoría clínica tras 5-7 días de tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo, o en casos de artritis de cadera en niños.
Rehabilitación
Inicialmente, se aconseja la inmovilización de la articulación para controlar el dolor. Una vez que el paciente responde al tratamiento (generalmente en los primeros 5 días), se inicia la terapia física con ejercicios pasivos para mantener la amplitud de movimiento. La carga sobre la articulación no se recomienda hasta la resolución de los síntomas. Una terapia física agresiva puede ser necesaria para recuperar la máxima funcionalidad.
Tratamiento Quirúrgico
En casos de daño articular extenso o secuelas, puede ser necesaria la cirugía reconstructiva (artroplastia de sustitución diferida o artrodesis). La técnica de Girdlestone (resección de cabeza y cuello femoral) es una alternativa en la artritis de cadera, aunque es funcionalmente invalidante.
Complicaciones
Si el tratamiento se retrasa, la artritis séptica puede provocar degeneración y daño permanente de la articulación, resultando en deterioro funcional significativo.
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