La tasa de nacimientos prematuros en España se incrementa cada año a pesar de que los controles ginecológicos son cada vez mejores. En los bebés prematuros, aquellos que nacen antes de haber completado la semana 37 de gestación, pueden presentarse disfunciones orofaciales significativas.
El primer indicador de integridad neurológica en un recién nacido es la capacidad de alimentarse correctamente. Sin embargo, los recién nacidos pretérmino son un grupo de alto riesgo para alteraciones en la coordinación de la succión, deglución y respiración (S-D-R). A menor edad gestacional al nacimiento, mayores serán las dificultades debido a múltiples factores como trastornos de desorganización, falta de emergencia de reflejos orales, inmadurez neurológica, carencia de masa muscular e inestabilidad hemodinámica secundaria a problemas respiratorios o cardíacos. El proceso de succión nutricia está integrado por estos tres componentes, cuya secuencia inicial es 1:1:1 y que, en lactantes sanos, evoluciona a 2 o 3:1:1 alrededor de las 6 semanas de vida.
Según White-Traut et al., los recién nacidos que tardan más en adquirir una succión completamente efectiva son aquellos con menor peso al nacimiento, menor edad gestacional en la primera succión y mayor número de comorbilidades. Ante este panorama, la Terapia Miofuncional (TMF) emerge como una intervención relevante, y aunque la evidencia científica actual muestra resultados positivos, estos son todavía heterogéneos, con múltiples revisiones que coinciden en que la terapia miofuncional puede generar cambios clínicos significativos, especialmente cuando se integra dentro de un abordaje interdisciplinar.
¿Qué es la Terapia Miofuncional Orofacial (TMF)?
El término Terapia Miofuncional (TMF) procede etimológicamente de terapia (curación) y mío (músculo). Se define como el conjunto de procedimientos y técnicas que se utilizan con el fin de lograr un equilibrio anatómico y funcional de las estructuras de la musculatura orofacial, buscando un crecimiento y maduración adecuados de las mismas.
La motricidad orofacial hace referencia al conjunto de movimientos y al control neuromuscular de los labios, la lengua, la mandíbula, la cara y la orofaringe. Estos elementos son esenciales para funciones vitales como respirar, succionar, masticar, deglutir y hablar. Cuando estos patrones de movimiento son atípicos o disfuncionales, hablamos de trastornos miofuncionales orofaciales que pueden incluir respiración oral, posición lingual inadecuada en reposo, incompetencia labial, alteraciones articulatorias y patrones de deglución atípicos, entre otros. La terapia miofuncional orofacial es una intervención orientada a restaurar patrones funcionales normales.
La intervención puede ser tanto de tipo activo, con participación voluntaria por parte del paciente, como pasiva, sin participación del mismo. La mayor parte de las funciones que se llevan a cabo en dicho sistema son funciones alimenticias o nutritivas: respiración, succión, deglución y masticación. Todas ellas tienen una función directa en el crecimiento de los maxilares.
TERAPIA MIOFUNCIONAL 😯 / Aspectos Básicos
El Rol del Logopeda en la Logopedia Neonatal
Una de las áreas de abordaje de la Logopedia es la atención en el Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), conocida como Logopedia Neonatal. El trabajo del Logopeda en esta área es evaluar los reflejos orales, el ritmo de la succión y la fuerza una vez que los bebés están estables.
Esta terapia se centrará en la estimulación directa del sistema orofacial y en la reeducación de distintos hábitos, tales como la deglución atípica, la succión, la respiración bucal, los problemas de lenguaje o articulación, e incluso en la posición del bebé. El tratamiento irá dirigido a la realización de ejercicios miofuncionales que compensen adecuadamente aquellas funciones del sistema orofacial que están alteradas, como la alimentación, la respiración, la deglución y la articulación.
Para una evaluación completa, el logopeda considera diversos factores relacionados con la alimentación del niño:
- Los alimentos que admite o rechaza.
- El tipo de alimentos y texturas que consume.
- Si retiene lo masticado.
- Si es capaz de sorber líquidos.
- Quién administra las comidas.
- Las características del entorno durante la alimentación.
- La actitud del niño y su grado de autonomía durante las comidas.
Es la logopeda especialista en esta área quien, con una visión integral e interdisciplinar, garantiza que estas intervenciones sean eficaces, adaptadas y sostenibles en el tiempo.
Características Orofaciales y Reflejos en Prematuros
Los bebés prematuros suelen presentar características orofaciales particulares. El tamaño cefálico es mayor respecto al resto del cuerpo, la mandíbula suele estar retraída, y la boca y la cara son pequeñas, lo que hace que el tamaño de los ojos parezca mayor o igual que la frente y la parte superior de la cabeza.
Los reflejos son respuestas innatas, comportamientos espontáneos y/o reacciones a estímulos endógenos o ambientales que se suscitan durante la vida fetal y se observan en todos los recién nacidos a término sanos al nacer. Los recién nacidos están equipados con pautas específicas que determinan su conducta. El reflejo de succión está presente desde la semana 18 a la 24 de gestación, mientras que la succión coordinada con la deglución inicia su maduración a partir de las 32 semanas, pudiendo completarse hasta las 40.
Entre los reflejos orales relevantes se encuentran:
- Reflejos de protección: Inician a las 34 semanas de gestación. Es el cierre velofaríngeo rápido desencadenado por un estímulo en la mitad posterior de la lengua del lactante o en la pared posterior de la faringe. De manera inicial este reflejo se desencadena en las áreas más anteriores de la cavidad oral, pudiendo ser en las rugas palatinas o en el tercio anterior de la lengua.
- Reflejo nauseoso tusígeno: Desplazando el dedo sobre el paladar se activa la náusea, desde el nacimiento hasta la masticación.
- Reflejo de lateralización de la lengua (Protusión Lingual): Desde el nacimiento a la maduración normal de la succión y la deglución durante los primeros meses de vida, posterior al nacimiento a término, se evidencia en el aumento de los tiempos de succión y deglución, que son más prolongadas y de mayor volumen. Este reflejo se encuentra debajo de la lengua, insertado dentro.
Las alteraciones en el proceso S-D-R pueden dividirse según la fase: durante la succión (falla en el inicio, problemas para sujetar la tetilla, fallo en el sello labial, excesiva protrusión lingual, falta de integración de succiones repetidas), durante la deglución (arqueos, náuseas, vómito, tos, regurgitación nasal) y durante la respiración (fluctuaciones en frecuencia, fatiga, apneas, cianosis). Durante la etapa escolar son frecuentes la respiración oral, los hábitos disfuncionales y las alteraciones articulatorias asociadas a patrones musculares inadecuados. En la etapa adulta y en la vejez pueden aparecer o reaparecer alteraciones asociadas a factores como enfermedades neurológicas, envejecimiento muscular, apneas del sueño, cirugía ortognática o alteraciones estructurales.
Posibilidades de la Terapia Miofuncional en Prematuros
La terapia miofuncional es una herramienta terapéutica relevante para promover un desarrollo y una funcionalidad óptimos del complejo orofacial a lo largo de toda la vida. En el contexto de los prematuros, esta terapia se iniciará como parte de un tratamiento conservador o tras una intervención quirúrgica.
En los bebés y la primera infancia, la TMF puede abordar dificultades como la succión ineficiente, la anquiloglosia o los problemas alimentarios, los cuales pueden influir en el desarrollo craneofacial y en el establecimiento de patrones motores orales adecuados. El tejido esquelético crece en respuesta al crecimiento de los tejidos móviles, por lo que una alteración en el bebé apenas se percibe al principio, pero su impacto puede ser significativo a largo plazo.
La recomendación de los profesionales es que las técnicas de estimulación oral se inicien el día siguiente a la succión inicial y se mantengan hasta el momento del alta hospitalaria. Una vez que el bebé recibe el alta, si aún se considera necesario, será derivado a un Centro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana (CDIAT). La sonda gástrica, aunque necesaria, siempre debe combinarse con estimulación orofacial. Es fundamental evaluar cada caso individualmente e intentar la lactancia natural, ya que no hay una prescripción válida para todos. En casos de hipersensibilidad o rechazo intraoral, la estimulación puede comenzar sin alimentos, realizando rozamientos en las encías de adelante hacia atrás.
El tratamiento puede incluir objetivos como establecer hábitos de masticación, por ejemplo, mediante la introducción gradual de alimentos con diferentes texturas que requieran control oral y mandibular, como el manejo de trozos de fruta o bizcocho, o el aprendizaje de cómo abrir la boca para recibir alimentos y apoyar el vaso en el labio para beber.
Limitaciones y Desafíos de la Terapia Miofuncional en Prematuros: Perspectivas de Investigación
La intervención miofuncional consiste en el masaje y/o presión a las estructuras orales para mejorar la debilidad del tono muscular, la falla en la emergencia de reflejos y las alteraciones en la sensibilidad que presentan principalmente los recién nacidos pretérmino. Sin embargo, los resultados de la investigación pueden ser complejos y heterogéneos.
Un estudio de cohorte retrospectivo, que incluyó a 442 neonatos de entre 28 y 36.6 semanas de gestación ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Español de México entre 2014 y 2016, comparó a neonatos que recibieron terapia miofuncional con aquellos que no. Este estudio observó que el grupo intervenido, que tenía una menor edad gestacional y peso al nacimiento, más comorbilidades y mayor estancia intrahospitalaria, tardó significativamente más días (2.18 a 6.15 días) en lograr la mayor eficiencia de succión (ES) que el grupo que no recibió terapia, incluso ajustando por edad gestacional y peso en la primera succión. Además, el grupo que recibió terapia presentó una mayor incidencia de eventos adversos asociados durante la succión (66.5% vs. 45.5%), siendo los principales la fatiga y la desaturación.
Estos hallazgos podrían explicarse por el hecho de que los neonatos intervenidos eran los pacientes más graves, con menor edad gestacional y peso al nacer, mayor necesidad de apoyo ventilatorio y nutricional, y una estancia intrahospitalaria más prolongada. Estos factores coinciden con otros estudios que los señalan como perjudiciales para alcanzar una buena succión nutricia a tiempo.
A diferencia de los resultados de este estudio, otras investigaciones, como las de Fucile et al. y Lessen (2011), mostraron que los recién nacidos pretérmino que recibieron estimulación lograron una succión completa significativamente antes y tuvieron un patrón más maduro de succión. Es importante destacar que estos estudios utilizaron protocolos de intervención miofuncional diferentes y, crucialmente, iniciaron la estimulación desde que el paciente se alimentaba exclusivamente por sonda orogástrica, a diferencia del estudio mexicano, que lo hizo después de iniciada la succión nutricia. Esto subraya la importancia del momento de inicio de la terapia, sugiriendo que la terapia miofuncional debería comenzarse antes de iniciarse la succión nutritiva.
A pesar de que en el estudio mexicano el grupo intervenido tuvo menor eficiencia en la primera succión, ambos grupos registraron prácticamente la misma ES mayor promedio al final de la estancia (3.11ml/min vs. 3.10ml/min), lo que podría indicar una maduración equiparable del mecanismo de succión nutricia, aunque en diferentes tiempos.
Futuras Líneas de Investigación
Es conveniente señalar que no se han realizado estudios que definan rangos de eficiencia de succión en la población mexicana, lo que sugiere la necesidad de investigar patrones de succión para adecuar los límites de eficiencia en recién nacidos en este contexto. Se ha observado que la población de pacientes en el estudio no logró alcanzar la ES determinada por la edad gestacional en estudios previos, lo que resalta esta necesidad.
Las limitaciones de estudios retrospectivos, como el mencionado, incluyen el riesgo de sesgo de información y de selección, ya que los pacientes más graves podrían haber sido los únicos en recibir terapia. Por ello, se sugiere la realización de estudios aleatorizados con terapia miofuncional en el país para valorar su utilidad de manera más robusta. Además, para estudios subsecuentes, se recomienda analizar más factores asociados a la eficiencia de succión aparte de la intervención miofuncional, como la influencia de la técnica de alimentación, el uso de succión no nutritiva, o el impacto del uso prolongado de artefactos en la cavidad oral (sonda de alimentación, tubo orotraqueal).
Varios publicaciones sugieren que las intervenciones sensomotoras previas al inicio de la succión nutricia pueden mejorar las habilidades orales para la alimentación. Aunque el estudio específico no pudo sustentar esto al iniciar la terapia posteriormente, sí se concluyó que una menor edad gestacional y peso al nacer, mayores comorbilidades y una mayor estancia intrahospitalaria son factores que pueden retrasar la obtención de una adecuada eficiencia de succión.
tags: #articulosc #posibilidades #y #limitaciones #de #la