La artritis séptica (AS) o artritis piógena es una infección del espacio articular, la cual es frecuente en la edad pediátrica y cuya incidencia es mayor en países en vía de desarrollo. Esta es una emergencia en traumatología, que si no es diagnosticada a tiempo y tratada correctamente puede generar secuelas devastadoras locales y sistémicas. Para finales del siglo XIX, se trataba era considerada una patología fatal, con tasas de mortalidad de hasta 50%.
La incidencia de artritis séptica en la población pediátrica en países con mayor nivel de desarrollo, varía entre 1 a 5 casos por 100.000 habitantes; sin embargo, existen estudios que han demostrado que la tasa de incidencia es mucho mayor en los países en vías de desarrollo y su incidencia puede llegar hasta 20 casos por 100.000 habitantes. Los niños menores de 5 años son los más afectados en la edad pediátrica, y la mitad de los casos ocurren en niños menores de 2 años. En Venezuela, la desnutrición, escasez de medicamentos y subdesarrollo han incrementado la prevalencia de diversas enfermedades, incluyendo la artritis séptica, la cual ha sido poco estudiada y no hay trabajos publicados sobre el tema en la región.
Etiología y Patogenia de la Artritis Séptica
La artritis séptica es una infección del espacio sinovial que involucra la membrana sinovial, el espacio articular y las estructuras articulares, por lo general, se da por agentes bacterianos que inoculan la articulación. El ingreso de estas bacterias puede ocurrir por tres vías principales:
- Diseminación hematógena: Corresponde a la mayoría de los casos y es la más frecuente en niños. La membrana sinovial presenta una alta vascularización y carece de membrana basal, lo que facilita la entrada de bacterias al espacio articular en periodos de bacteriemia.
- Inoculación directa: Ocurre cuando ingresa un objeto contaminado al espacio articular, por ejemplo, durante una cirugía articular, una inyección intraarticular o por una lesión.
- Extensión de un foco contiguo de infección: Esta vía es rara, excepto en los casos que presentan osteomielitis adyacente y ocurre principalmente en las articulaciones donde la metáfisis es intracapsular como cadera, hombro, codo y tobillo.
En la edad pediátrica, se pueden encontrar ciertos microorganismos causantes de la AS, dependiendo de los rangos de edad. En general, los más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Enterobacterias.
- Recién nacidos (RN): Estreptococos del grupo B, Escherichia coli (E. coli) y otras bacterias conocidas como bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus.
- Lactantes y niños pequeños: Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos y Kingella kingae. Kingella kingae es el patógeno más frecuente en menores de 5 años en nuestro medio.
- Niños mayores y adultos: Staphylococcus aureus, estreptococos y gonococos.
En pacientes inmunocomprometidos, con historia de hospitalizaciones, uso de catéteres o accesos venosos, se pueden encontrar especies poco comunes como Candida, Bartonella Henselae, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y organismos gram negativos multiresistentes, las cuales se caracterizan por presentar un aumento de complicaciones y manejo difícil.
Articulaciones Más Frecuentemente Afectadas en el Lactante
Las articulaciones que se infectan con mayor frecuencia son las de la rodilla, el hombro, la muñeca, la cadera, el codo y las de los dedos. Sin embargo, la articulación afectada varía con la edad del paciente pediátrico.
En el caso específico de los lactantes y preescolares, la cadera es la articulación más afectada, con porcentajes de hasta 55,6% y 50% respectivamente, en contraste con escolares y adolescentes donde la rodilla es la más prevalente.
En recién nacidos, la infección puede causar artritis poliarticular y, generalmente, se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. En general, las articulaciones grandes de los miembros inferiores son las más afectadas en la población pediátrica, involucrando la articulación de la rodilla y la cadera hasta en un 80% de los casos.
Un estudio realizado en Venezuela con pacientes de 0 a 16 años, donde se incluyeron 95 pacientes, encontró mayor afectación de la articulación de la rodilla de manera general. Sin embargo, en el análisis por grupos de edad, los casos de artritis séptica de cadera estaban más relacionados con lactantes y preescolares.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
El cuadro clínico inicial de la AS suele ser inespecífico, con irritabilidad, disminución del apetito o de la actividad, sobre todo en recién nacidos y lactantes. En este grupo de edad, el diagnóstico puede retrasarse por la inespecificidad de los síntomas; por ejemplo, pueden presentarse con síntomas vagos como irritabilidad, disminución del apetito y disminución de la movilización de la articulación afectada. Los lactantes y niños que todavía no hablan tienden a no mover la articulación infectada, se vuelven irritables, pueden negarse a comer y pueden tener fiebre. Sin embargo, la artritis infecciosa también puede presentarse sin fiebre en lactantes y niños. Los niños pequeños con infecciones de la rodilla o de la cadera en ocasiones se niegan a caminar.
El diagnóstico de AS en pediatría se puede presentar con un rango amplio de manifestaciones clínicas, por lo que se debe tener una alta sospecha diagnóstica para poder realizar los estudios necesarios y confirmar el diagnóstico lo antes posible.
Criterios Diagnósticos y Pruebas
Para diferenciarla de otras patologías, como la sinovitis transitoria, se utilizan los criterios de Kocher y Caird, los cuales pueden relacionarse con el diagnóstico de la artritis séptica con elevada sensibilidad y especificidad. Los criterios de Kocher incluyen:
- Leucocitosis >12.000 cel/mL
- Fiebre mayor a 38.5°C
- Velocidad de eritrosedimentación (VES) >40 mm/h
- Limitación funcional de la articulación
Si se presentan las cuatro variables, la probabilidad de artritis séptica es muy elevada.
El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas de imagen. Ante toda sospecha de AS, debe obtenerse líquido articular para cultivo y análisis, previo al inicio del tratamiento antibiótico. El análisis y aspiración del líquido sinovial se considera el estándar de oro para el diagnóstico adecuado de la enfermedad. En hasta un 70% de los casos que se realiza una toma de cultivo apropiada, se logra realizar confirmación etiológica con un adecuado análisis de líquido articular. Dentro de los principales hallazgos, es la presencia de >50.000/mm³ glóbulos blancos.
Las pruebas de imagen también son fundamentales:
- La ecografía articular es la mejor técnica por su inocuidad, fácil realización y bajo coste. Permite distinguir sinovitis o derrame articular.
- Una radiografía ósea es necesaria para descartar procesos tumorales o traumatológicos, pero no es muy útil en el seguimiento ya que las lesiones óseas típicas aparecen tardíamente.
- La resonancia magnética (RM) es una técnica con alta sensibilidad y especificidad para la detección de artritis y para descartar diagnósticos como abscesos subperiósticos, celulitis, osteomielitis, piomiositis y tumores, pero su alto coste limita su uso rutinario.
Complicaciones y Secuelas
Si los pacientes con artritis séptica no son tratados a tiempo, la reacción inflamatoria puede dañar estructuras como el cartílago articular y la placa de crecimiento. Esto puede conllevar a una discapacidad a largo plazo por deterioro funcional de la articulación o asimetría de las extremidades.
Entre las complicaciones observadas en un estudio, se incluyeron:
- Lesión de piel y tejidos blandos (13,68% de los casos)
- Artromielitis (6,32%), relacionada con más de dos cirugías y larga estancia hospitalaria
- Shock séptico (5,26%)
- Infecciones respiratorias asociadas (8,42%)
El retraso diagnóstico y la AS de cadera pueden presentar con más frecuencia secuelas en su evolución. Es fundamental asegurar el seguimiento de estos pacientes con abordaje multidisciplinar.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis séptica es complejo y siempre debe realizarse en centros especializados. Es una patología que se considera una emergencia quirúrgica, ya que es de suma importancia remover lo antes posible las sustancias condrolíticas para prevenir daños irreversibles al cartílago articular. El tratamiento se basa en dos pilares:
- Descompresión y drenaje de la articulación: El primer paso es realizar un aspirado articular tanto para diagnóstico como para tratamiento, al descomprimir la presión intracapsular. Se puede realizar por artrocentesis, artrotomía o artroscopia.
- Antibioterapia: Se comenzará con antibioterapia empírica en función, sobre todo, de la edad del paciente y después será modificada según los resultados de los cultivos y antibiograma. El tratamiento antibiótico debe iniciarse tan pronto como se sospeche la infección. Un ciclo corto de antibiótico intravenoso seguido de terapia oral es apropiado para la mayoría de los casos no complicados con evolución favorable.
El diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano es fundamental para evitar complicaciones a corto y largo plazo.
Artritis Séptica en Pediatría: Fisiopatología y Etiología
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