Antiespasmódicos en el Tratamiento del Cólico Renal: Evidencia y Práctica Clínica

Introducción a la Urolitiasis y el Cólico Renal

La urolitiasis, comúnmente conocida como cálculos renales o piedras en el riñón, ocupa un lugar importante en la práctica médica diaria, siendo una de las entidades clínicas que con frecuencia se presentan en la atención primaria. Representa un serio problema de salud por su magnitud, afectando entre un 1% y un 14% de la población, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal, generando un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, con gran repercusión económica y social.

El cólico renal es una urgencia urológica frecuente que comporta una de las formas más angustiantes de dolor en el ser humano, requiriendo un rápido diagnóstico y tratamiento. Más de un 12% de la población sufrirá un cólico renal durante su vida, con una tasa de recurrencia que ronda el 50%. Este dolor es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la gran mayoría de los casos se debe a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector.

Mecanismo del Dolor en el Cólico Renal

El dolor en el cólico renal es el resultado de un brusco aumento de la presión intraluminal debido a la obstrucción ureteral aguda. Esta presión se extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica, la pelvis renal y, en menor densidad, en el uréter proximal.

Adicionalmente, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae en un intento de expulsar la obstrucción; si no lo consigue, se espasmodiza. Una contracción prolongada isotónica conduce a una mayor producción de ácido láctico, que irritará las fibras nerviosas tipo A (mielinizadas) y las tipo C (no mielinizadas), potenciando así la crisis dolorosa. El aumento inicial del flujo sanguíneo renal (FSR) es atribuido a una vasodilatación preglomerular, secundaria a un incremento en la producción local de eicosanoides, principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), donde el óxido nítrico (NO) también juega un papel relevante. Este complejo proceso fisiopatológico explica, en parte, la mejoría espontánea de la intensidad del dolor que se observa algunas horas después de su inicio en la mayoría de los pacientes.

Manejo Analgésico del Cólico Renal Agudo

El cólico nefrítico es la presentación clínica más frecuente de la litiasis renal y una de las principales urgencias urológicas. Hasta un 10-20% de los varones y un 3-5% de las mujeres sufrirán al menos un episodio durante su vida. En los pacientes con un episodio agudo, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opiáceos han demostrado ser los fármacos más efectivos para tratar la crisis aguda, generalizándose su uso como medicamentos de primera elección. El tratamiento se iniciará con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A). Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g en infusión lenta intravenosa (i.v.). En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, se puede repetir la analgesia anterior o administrar ketorolaco 30 mg i.v./i.m.

Los estudios clínicos han demostrado que los AINE, como el diclofenaco, proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos. Además, el tratamiento con AINE reduce el índice de resistencia al dolor. En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg tres veces al día, durante los siete primeros días.

Es importante señalar que el diclofenaco puede afectar la función renal en pacientes con una función ya reducida, aunque carece de efectos cuando los riñones funcionan con normalidad (grado de comprobación científica: 1b; GR: A). Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados dos veces al día durante 3-10 días, pueden ayudar a reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.

Opiáceos y Otros Adyuvantes

Como alternativa a los AINE, se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C). Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) debido a la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y un mayor uso de fármacos de rescate. La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en quienes experimentan náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., o ondansetrón i.v. o i.m. si produce efectos extrapiramidales).

En pacientes embarazadas, la utilización de AINE está contraindicada, especialmente en el tercer trimestre. En estos casos, se recomienda paracetamol 1 g oral o por vía i.v., y puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.

Antiespasmódicos en el Cólico Renal: Uso Histórico y Evidencia Científica Actual

Históricamente, el butilbromuro de hioscina o butilbromuro de escopolamina (Buscapina®), un fármaco anticolinérgico indicado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares, ha sido ampliamente utilizado, solo o asociado a metamizol, para tratar el dolor del cólico nefrítico. Se pensaba que su afinidad tisular por los receptores muscarínicos del músculo liso podría aliviar los espasmos ureterales.

Evidencia Científica y Comparación con Otros Analgésicos

Sin embargo, es importante destacar que el dolor del cólico renal no es causado directamente por contracciones espasmódicas del uréter obstruido. Por lo tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tendrá escasa utilidad y, además, podría ser contraproducente al inhibir el peristaltismo fisiológico ureteral, dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva.

Diversas revisiones y estudios han cuestionado la eficacia de los antiespasmódicos en este contexto:

• Una revisión de la evidencia que incluye estudios con butilescopolamina y papaverina no recomienda el uso de butilbromuro de escopolamina para calmar el dolor de los pacientes con cólico nefrítico, ni como tratamiento único, ni asociado a otros medicamentos.
• Una revisión sistemática Cochrane y el SE de Dynamed, basándose en esta información, sugieren que "los AINE podrían reducir más el dolor que la hioscina en adultos con cólico renal de inicio agudo debido a cálculos urinarios" (evidencia moderada). El uso de AINE, comparado con hioscina, se asoció con un aumento de la tasa de reducción del 50% del dolor en cuatro ensayos con 196 pacientes.
• Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) posterior, que comparó la administración continua de butilescopolamina frente a placebo en 128 pacientes con cólico nefrítico que no habían respondido a AINE, no encontró diferencias significativas en la cantidad de medicación de rescate necesaria ni en la disminución del dolor entre ambos grupos.
• El estudio de Holdgate et al. (n=192) concluyó que no existen evidencias de que la adición de una dosis de hioscina intravenosa al tratamiento analgésico reduzca las necesidades de morfina para calmar el dolor en pacientes con cólico nefrítico.
• Stankov et al. (n=104) compararon la efectividad de la hioscina intravenosa frente a metamizol y tramadol, detectando diferencias significativas que indican que metamizol es más efectivo que hioscina y que tramadol.

En general, las evidencias son escasas y, en muchos casos, de calidad deficiente, respecto a la utilidad de la hioscina en el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico. Los estudios indican que la hioscina no es más efectiva que los AINE, el metamizol o los opiáceos. Cuando la hioscina se utiliza junto con otros fármacos, el efecto analgésico de dicha asociación podría deberse únicamente al medicamento asociado, como el metamizol.

Comparación de Terapias: AINEs Solos versus AINEs con Antiespasmódicos

A pesar de las guías de práctica clínica internacionales que desaconsejan el uso de antiespasmódicos como hioscina o butilhioscina debido a la falta de eficacia clínica demostrada, su combinación con AINE es aún frecuente en algunos departamentos de atención médica, especialmente en países como México.

Un estudio retrospectivo reciente comparó el efecto analgésico de las combinaciones de AINE/AINE (ketorolaco/dipirona) frente a AINE/antiespasmódicos (AINE/ASPM; diclofenaco/butilhioscina) en pacientes con cólico renoureteral agudo. La combinación AINE/AINE generó un puntaje de dolor significativamente menor a los 45 minutos post-administración en comparación con AINE/ASPM. Además, los pacientes que recibieron AINE/AINE tuvieron un 25% más de probabilidad de presentar una reducción del 50% o más del dolor inicial.

Los hallazgos de este estudio concuerdan con metanálisis previos que han encontrado que los AINE proporcionan un alivio efectivo del dolor en pacientes con cólico renal agudo. Incluso, se ha demostrado una efectividad similar entre AINE y opioides para el manejo del dolor, con la ventaja de un menor número de eventos de rescate y reacciones adversas con los AINE. El diclofenaco, en particular, ostenta el mayor grado de evidencia en el tratamiento de los cólicos nefrítico y renoureteral a una dosis de 75 mg.

La reducción de la Escala Visual Analógica (EVA) dependiente del tiempo en el grupo que recibió diclofenaco/butilhioscina solo presentó diferencias significativas con aquellos que recibieron ketorolaco/dipirona a los 45 minutos post-administración, siendo esta última combinación superior. Estos resultados sugieren que el efecto sinérgico entre dos AINE es más beneficioso que la combinación de un AINE con un antiespasmódico, reafirmando el uso de los AINE como primera línea de tratamiento del cólico renoureteral agudo.

Terapia Expulsiva Médica y Prevención

Más allá del manejo del dolor agudo, en casos de litiasis ureteral de tamaño inferior a 10 mm y cuando la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconseja una evaluación periódica cada 2-3 semanas y la instauración de un tratamiento farmacológico para facilitar la expulsión. Esto incluye alfabloqueantes (como alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off-label use) (nivel de evidencia 1b recomendación A), asociados a los AINE recomendados, si no están contraindicados. No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfabloqueantes en pacientes pediátricos (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).

La enfermedad urolitiásica es una entidad clínica que puede prevenirse, a veces de forma sencilla, aumentando la ingesta de líquidos o cambiando estilos de vida. En otros casos, es necesario corregir los excesos de ciertas sustancias en el organismo. La mayoría de los cálculos renales se expulsan de manera espontánea, y solo una pequeña parte de los pacientes requerirá otras medidas terapéuticas.

Recomendaciones de Estilo de Vida y Dieta

• Beber un mínimo de 2-3 litros de líquido al día, divididos en pequeñas porciones.
• Seguir una dieta adecuada y equilibrada para la patología.
• Evitar el exceso de vitamina C y de proteína (no más de 100 g al día) y eliminar la sal de la dieta.
• Mantener el pH urinario en el rango adecuado.

La cirugía para aliviar el cólico nefrítico está indicada solo cuando el dolor es intenso, persistente y debilitante y no mejora con medicamentos, cuando las piedras miden más de 0,8 cm o son pequeñas pero obstruyen las vías urinarias, comprometiendo la función renal, y cuando se sospecha una infección asociada.

Consideraciones Finales sobre el Tratamiento del Cólico Renal

El diclofenaco es el medicamento que ha resultado ser más eficaz tanto para el tratamiento del cólico renal como en la prevención de las recidivas de la enfermedad urolitiásica. La evidencia actual sugiere firmemente que los AINE son el tratamiento de elección para el cólico renal agudo debido a su eficacia en la reducción del dolor y la presión intrarrenal. Por el contrario, los antiespasmódicos como la hioscina han demostrado tener una utilidad limitada o nula, e incluso podrían ser contraproducentes. La combinación de AINE con antiespasmódicos no ofrece beneficios adicionales y, en algunos estudios, ha demostrado ser inferior a la combinación de dos AINE.

tags: #antiespasmodicos #en #colico #renal