Rubéola en el Embarazo: Riesgos, Anticuerpos y Prevención

La rubéola es una infección vírica aguda y contagiosa, causada por un rubivirus de la familia Togaviridae. El reservorio es humano y su modo de transmisión es por vía aérea a través de las secreciones nasofaríngeas de la persona infectada. El periodo de incubación de la rubéola es de 14 días, con un rango de 12 a 23 días. El periodo de transmisión abarca desde 7 días antes hasta 5-7 días después de la aparición del exantema, siendo más contagiosa mientras persiste el exantema, por lo general de 1 a 5 días tras su aparición.

En niños y adultos, la clínica de la rubéola es habitualmente benigna. La erupción (exantema maculopapular) suele ser la primera manifestación clínica en niños pequeños. En cambio, en niños mayores y adultos, puede ir precedida durante 1 a 5 días de febrícula o fiebre menor de 39°C, malestar general, conjuntivitis leve, linfadenopatías y síntomas respiratorios. El exantema se observa en el 50-80% de los casos, se inicia en la cara y el cuello, y se extiende al resto del cuerpo hasta los pies. Las complicaciones no son habituales, pero son más frecuentes en adultos que en niños, como la encefalitis, que se presenta en uno de cada 6000 casos.

Consecuencias de la Rubéola durante el Embarazo

La principal preocupación con respecto a la infección por el virus de la rubéola se produce cuando una mujer embarazada la contrae por primera vez, especialmente durante el primer trimestre. Pese a ser una enfermedad generalmente leve en la población general, cuando la rubéola se contrae en esta etapa de la gestación, puede ocasionar aborto, muerte fetal y el síndrome de rubéola congénita (SRC).

El riesgo y la gravedad de la infección congénita dependen críticamente del momento en que se infecte la embarazada. Las consecuencias más graves se producen si el virus se adquiere durante los primeros meses de embarazo, siendo el daño más severo en las primeras 12 semanas (primer trimestre). Hasta un 85% de los niños infectados durante el primer trimestre del embarazo muestran alguna afectación después del nacimiento. Si una mujer contrae rubéola durante el embarazo, existe un riesgo significativo de aborto espontáneo o muerte fetal, y el bebé en gestación está en riesgo de defectos de nacimiento graves con consecuencias devastadoras para toda la vida.

Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)

El SRC es una condición médica que afecta al bebé en gestación dentro del útero cuando la madre está infectada con el virus de la rubéola. Este síndrome puede afectar casi todos los órganos y sistemas del cuerpo del bebé y causar complicaciones después del nacimiento. Los defectos de nacimiento asociados al SRC incluyen: cataratas y otros problemas oculares, deficiencia auditiva, enfermedad del corazón, retraso en el desarrollo, retraso mental y cabeza anormalmente pequeña, así como alteraciones hepáticas y cardiacas.

Aunque existen síntomas específicos que pueden tratarse, no existe una cura para el síndrome de rubéola congénita. Un lactante infectado por rubéola durante el embarazo puede continuar excretando el virus durante un año o más, por lo que estos niños deben considerarse potencialmente infectivos, al menos durante el primer año de vida. Una secuela tardía pero común del SRC es el desarrollo de diabetes insulinodependiente.

Prevención: La Vacunación

La mejor forma de prevenir la rubéola en el embarazo es a través de la vacunación masiva de las niñas durante la infancia. La rubéola se puede prevenir con la vacuna MMR (sarampión, rubéola y parotiditis), que es una vacuna con virus vivos atenuados (debilitados). Si una mujer está planeando quedar embarazada, debe asegurarse primero de tener protección contra la rubéola.

Las mujeres embarazadas no inmunes a la rubéola no deben vacunarse durante el embarazo. Además, se debe evitar el embarazo al menos durante el primer mes tras la vacunación. Aunque no existen evidencias que demuestren la afectación fetal tras la administración de la vacuna, la inmunización en la embarazada está desaconsejada. No obstante, la vacunación durante el embarazo no se considera una indicación de aborto. Esta vacuna sí puede aplicarse durante la lactancia, ya que no tiene efecto sobre la leche materna, previniendo de esta forma un posible contagio en un embarazo futuro.

Historia y Metas de Vacunación

En España, los primeros esfuerzos para prevenir la rubéola congénita se realizaron en el año 1978, con el programa de vacunación de las adolescentes. Poco después, en 1981, se introdujo la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) en el calendario infantil con una dosis a los 12-15 meses. Entre 1988 y 1996, y dependiendo de las comunidades autónomas, se añadió una segunda dosis a los 11 años, que en 1999 se adelantó a los cuatro años.

Las coberturas de vacunación mejoraron rápidamente, consiguiendo una drástica reducción de los casos y brotes de rubéola. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lidera una iniciativa para eliminar conjuntamente la rubéola y el sarampión. En 2008, España se sumó a esa iniciativa y, en 2016, la OMS declaró a España país "libre de transmisión endémica de rubéola", reconociendo que los pocos casos que se identifican son consecuencia de importaciones desde otros países y no de la circulación sostenida del virus en el territorio. La rubéola congénita es extremadamente rara, y los últimos niños con síndrome de rubéola congénita eran hijos de mujeres no vacunadas procedentes de otras zonas del mundo.

Diagnóstico de la Rubéola: Importancia de los Anticuerpos

El diagnóstico de laboratorio de la rubéola se basa principalmente en métodos indirectos que determinan la respuesta serológica del huésped, es decir, la detección de anticuerpos. Un análisis de sangre para detectar la rubéola busca anticuerpos producidos por el sistema inmunitario para ayudar a destruir el virus. Estos anticuerpos permanecen en el torrente sanguíneo por años.

Los métodos inmunoenzimáticos (ELISA) para detección de inmunoglobulinas (IgG e IgM) son los más empleados en la actualidad. La determinación de anticuerpos IgG se utiliza como marcador de exposición previa, asumiendo su positividad como sinónimo de inmunidad. En España, desde hace varios años, se realiza un control de IgG durante el embarazo, recomendándose la vacunación posparto de las mujeres seronegativas. Una mujer con IgG positiva no requiere cribado de inmunidad en los embarazos sucesivos.

Tipos de Anticuerpos y su Interpretación

Existen dos tipos de anticuerpos frente a la rubéola, IgM e IgG:

• El primero en aparecer en la sangre después de la exposición al virus es el anticuerpo de tipo IgM. La concentración de esta proteína en la sangre aumenta y alcanza su pico máximo aproximadamente entre 7 y 10 días después de la infección y, a partir de ese momento, disminuye progresivamente hasta desaparecer algunas semanas después. En el caso de infecciones en recién nacidos, puede detectarse durante varios meses o hasta un año. La presencia de anticuerpos IgM contra rubéola en la sangre indica una infección reciente.
• Los anticuerpos de tipo IgG tardan un poco más en aparecer que los de tipo IgM, pero cuando lo hacen, permanecen en la sangre durante toda la vida, proporcionando protección frente a las reinfecciones. La presencia de anticuerpos IgG puede indicar una infección reciente o antigua por el virus, o también que se ha administrado la vacuna contra la rubéola y está proporcionando una protección adecuada.

El diagnóstico serológico de la infección se basa en la detección de IgM, la seroconversión de IgG (cambio de negativo en fase aguda a positivo en fase convaleciente) o el serorrefuerzo de IgG (aumento de al menos cuatro veces el título en la segunda muestra). Para agilizar el diagnóstico, es preferible recurrir a la detección de IgM específica. Sin embargo, los falsos positivos de IgM pueden ocurrir en casos de infección por otros virus como parvovirus B19 o virus del grupo herpes, y no está indicada la investigación de IgM específica en la embarazada sana y sin antecedentes de contacto con algún caso de rubéola.

Prueba de Avidez de IgG

Como complemento para el diagnóstico serológico de la infección, puede recurrirse a la detección de la avidez de IgG. Este procedimiento se basa en la distinta fuerza o afinidad que existe en la unión entre antígeno y anticuerpo. En la primoinfección predomina la IgG de baja avidez, mientras que en la infección antigua y en la reinfección (natural o por la vacunación) prevalece la IgG de alta avidez. Si la avidez es alta, indica que la infección pasó hace tiempo; si la avidez es baja, indica infección reciente de menos de 12 semanas de evolución.

Interpretación de Resultados Serológicos en Embarazadas

En la primera consulta prenatal, todas las gestantes deben realizar la serología de rubéola para conocer su estado inmunológico. La serología para rubéola también debe ser solicitada si durante el embarazo la gestante tiene contacto con alguna persona infectada o desarrolla síntomas típicos de la rubéola, tales como fiebre, aumento de los ganglios linfáticos y erupciones rosadas por el cuerpo.

A continuación, se presenta un resumen de los resultados serológicos comunes:

A veces, se pueden dar resultados falsamente positivos en el análisis de los anticuerpos de tipo IgM. Para confirmar, el médico podrá solicitar la IgG para establecer la concentración basal y repetir otra vez la IgG a las 2-3 semanas para determinar si ha habido un aumento significativo en su concentración, lo cual sería indicativo de la presencia de una infección reciente por rubéola. En caso de reinfección, la detección de IgM puede aportar resultados negativos, por lo que la detección de IgG de alta avidez puede ser un complemento útil para el diagnóstico.

Consideraciones sobre el aborto en caso de infección

Como el riesgo de malformaciones es extremadamente alto en el primer trimestre, muchos países permiten el aborto cuando las mujeres embarazadas tienen la desgracia de contraer la rubéola exactamente en las primeras semanas de embarazo. Sin embargo, en varios países de América Latina, el aborto no está permitido en esta situación.

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