Los aneurismas de la arteria esplénica (AAE) son la causa más común de aneurismas de arterias viscerales, constituyendo aproximadamente el 60% de todos los casos. Ocupan el tercer lugar en frecuencia de aparición de aneurismas abdominales, solo precedidos por los aneurismas de aorta y de ilíacas. Estos aneurismas tienen un claro predominio en mujeres, con una proporción de 4:1.
La condición fue descrita por primera vez por Beussier en 1776, y en gestantes por Corson en 1869. La prevalencia real de los aneurismas esplénicos no se conoce con exactitud; sin embargo, en estudios de autopsias se ha descrito entre el 0,01% y el 10,4%, y se han encontrado en el 0,78% de las arteriografías.
Factores de Riesgo y Fisiopatología
La ateroesclerosis es raramente la causa primaria de los AAE, siendo por lo general el resultado de la degeneración de la capa media de las arterias. No obstante, se ha demostrado su fuerte relación con la hipertensión portal cirrótica, presentándose en el 7,1% de los pacientes con esta condición, y también con el embarazo.
Las modificaciones gestacionales son factores patogénicos importantes que incrementan el riesgo y la paridad aumenta este riesgo. Estas modificaciones incluyen:
- Una alta tasa de flujo a través de la arteria esplénica, secundaria a la compresión distal de la aorta por el útero gestante.
- Congestión portal relativa.
- Debilitamiento progresivo de la estructura básica de la capa media arterial.
Los cambios hormonales durante el embarazo, causados por el estrógeno y la progesterona, afectan la estructura de la pared arterial. Esto puede producir una alteración en la lámina elástica interna, fibrodisplasia de la capa media con anomalías en la producción de elastina, hiperplasia de la íntima arterial y acumulación de glicosaminoglicanos en la capa media y subíntima. Todas estas alteraciones contribuyen a la disminución de la integridad del vaso. La multiparidad, en particular a partir del tercer embarazo, podría ser responsable de la dilatación aneurismática y las modificaciones irreversibles de la pared arterial.
Otros riesgos potenciales incluyen anomalías congénitas de los vasos, enfermedades vasculares y del tejido conectivo, traumatismos vasculares, procesos inflamatorios y enfermedad arterial degenerativa.
El Embarazo: Un Factor Crítico de Rotura
La rotura del aneurisma esplénico, aunque rara en términos generales (entre el 3% y el 9% de los casos), adquiere una relevancia crítica durante la gestación, ya que hasta la mitad de estas roturas suceden durante el embarazo. El riesgo de rotura, que oscila entre el 3% y el 5% en la población general, se incrementa notablemente durante la gestación hasta más de un 20%, e incluso al 50% en algunos reportes.
Cuando la rotura ocurre, se desencadena un cuadro clínico grave que conlleva una alta morbimortalidad materna y fetal. La mortalidad materna asciende a un 70% (con reportes de hasta 75%), mientras que la mortalidad fetal puede ser hasta del 90% (con reportes de hasta 95%). Se estima que el mayor número de complicaciones y roturas aparecen durante el tercer trimestre, con un 69% de los casos.
A pesar de la gran morbimortalidad, no existe hoy en día un consenso sobre el manejo óptimo de los aneurismas esplénicos en gestantes. Se han publicado en la bibliografía aproximadamente 100 casos de rotura espontánea de aneurismas de arteria esplénica durante el embarazo, de los cuales solo en 14 casos han sobrevivido tanto la madre como el feto.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
En la mayoría de los casos (hasta el 95%), los aneurismas de la arteria esplénica se presentan de manera asintomática y son hallazgos incidentales. Sin embargo, cuando se produce la rotura, el cuadro clínico es grave, manifestado principalmente como un dolor abdominal agudo acompañado de inestabilidad hemodinámica.
Síntomas de la Rotura
El principal síntoma es el dolor, el cual puede ser de aparición aguda o insidiosa, y continuo o intermitente. Se localiza comúnmente en el flanco izquierdo, la región epigástrica o en todo el abdomen superior, y puede irradiarse a la región lumbar, el hombro izquierdo (signo de Kher) o incluso a los miembros inferiores. Puede estar asociado a náuseas y vómitos.
Antes de la rotura, solo un 5% de los pacientes presentan síntomas prodrómicos, que pueden incluir epigastralgia o hipocondralgia izquierda con irradiación a la espalda y omalgia, hipocondralgia derecha o esplenomegalia. Estas características pueden persistir días o semanas.
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Fenómeno de "Doble Rotura"
En el 20% al 25% de los casos se describe un fenómeno de "doble rotura". La hemorragia inicial se detiene temporalmente gracias al taponamiento del foramen de Winslow por el epiplón secundario al hematoma que se forma al drenar el aneurisma en la transcavidad de los epiplones. Este primer episodio cursa con dolor, náuseas e hipovolemia. Sin embargo, durante las primeras 24 horas, la paciente suele presentar un colapso cardiovascular secundario a una segunda rotura aneurismática, que ahora permite el paso de la sangre a la cavidad abdominal libre.
Diagnóstico Diferencial
La rotura de un AAE es difícil de diagnosticar, ya que comparte signos y síntomas con otras condiciones graves del embarazo, como el desprendimiento prematuro de placenta, la rotura uterina, una úlcera perforada, un embolismo pulmonar masivo, un hematoma subscapular hepático, colecistitis o la rotura de otros aneurismas arteriales. A menudo, el diagnóstico definitivo se realiza durante la cirugía de emergencia.
Métodos Diagnósticos
- Arteriografía: Es el método de elección para el diagnóstico de un AAE no roto, ofreciendo una visualización precisa de la anomalía.
- Ecografía y Doppler pulsado: Son menos invasivos y pueden visualizar el aneurisma, considerándose más útiles durante el embarazo. No obstante, son menos fiables que la arteriografía para un diagnóstico definitivo. Cuando una paciente con sospecha de rotura se presenta con dolor abdominal agudo, la ecografía puede revelar líquido libre en el abdomen con un embarazo intrauterino.
- Resonancia Magnética (RM): Puede ser utilizada para confirmar el diagnóstico, especialmente en casos incidentales durante el embarazo.
Manejo Terapéutico
El manejo de los aneurismas de la arteria esplénica, especialmente en el contexto del embarazo, requiere una evaluación cuidadosa debido a los riesgos inherentes. Aunque no existe un consenso global sobre el manejo óptimo, se han establecido ciertas directrices.
Tratamiento Programado
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas esplénicos debe limitarse a aquellos cuyo diámetro es mayor o igual a 2 cm. Sin embargo, en mujeres en edad reproductiva, y especialmente si existe riesgo de embarazo futuro, deberían ser tratados de forma programada. Esto se debe al incremento significativo del riesgo de rotura durante la gestación (hasta el 50%), en contraste con la baja mortalidad (0,5% a 1,3%) de la cirugía programada.
Las opciones de tratamiento incluyen:
- Embolización arterial: Un procedimiento menos invasivo para ocluir el aneurisma.
- Cirugía abierta:
- Esplenectomía: Extirpación del bazo, que se realiza dependiendo de la ubicación del aneurisma, especialmente cuando se encuentra en el tercio distal de la arteria debido al riesgo de necrosis esplénica.
- Anastomosis pancreato-esplénica: Puede permitir la conservación del bazo si el aneurisma se localiza en el tercio proximal de la arteria.
Tratamiento de Urgencia en Caso de Rotura
Cuando se produce la rotura de un AAE, la resucitación de la paciente y la limitación de la hemorragia mediante cirugía de urgencia son esenciales para la supervivencia tanto de la madre como del feto.
Casos Clínicos Ilustrativos
Caso de Diagnóstico Incidental y Manejo Programado
Se presentó el caso de una secundigesta a la que se diagnosticó de manera incidental un aneurisma en la arteria esplénica durante el segundo trimestre de gestación. Tras confirmarse dicho diagnóstico mediante resonancia magnética, se decidió realizar una esplenectomía programada vía laparotómica en la semana 24+2. La evolución maternofetal posterior fue favorable hasta la semana 40, en la que se produjo un parto eutócico.
Caso de Rotura Aguda con Supervivencia Materna y Fetal
Una paciente de 32 años, cuartigesta de 34 semanas y 2 días, consultó por dolor abdominal difuso de una hora de evolución, acompañado de sudoración y taquicardia. Durante la monitorización cardiotocográfica (CTG) inicial, se produjo una bradicardia fetal espontáneamente recuperada, pero minutos después la madre sufrió un choque hipotensivo. Ante la persistencia de una bradicardia fetal no recuperable, se indicó una cesárea urgente.
Durante la laparotomía urgente, se apreció un hemoperitoneo de aproximadamente 1.000 ml. Se extrajo un feto varón de 2.240 g, con Apgar 5, 7, que requirió ventilación mecánica. Tras explorar el útero sin hallar lesiones, el servicio de cirugía general continuó la intervención, retirando abundantes coágulos y encontrando a nivel del íleo esplénico una malformación compatible con un aneurisma de 2 cm sin sangrado activo. Una dislaceración de la cápsula esplénica durante la exploración motivó una esplenectomía. La paciente recibió transfusiones y se recuperó favorablemente, siendo dada de alta al cuarto día. El recién nacido, adecuado a la edad gestacional, desarrolló una enfermedad de membrana hialina grado 2 que se resolvió, evolucionando favorablemente hasta el alta a las 2 semanas de vida. El estudio anatomopatológico confirmó la dilatación aneurismática.
Caso de Rotura Espontánea con Óbito Fetal
Otro caso reportado fue el de una paciente de 16 años de edad, primigesta con embarazo de 30 semanas, que acudió a urgencias por un dolor abdominal súbito de fuerte intensidad en epigastrio e hipocondrio izquierdo, irradiado a la región lumbar, acompañado de disnea, náuseas y vómitos. La paciente presentaba palidez cutáneo-mucosa, hipotensión (92/46 mmHg) y taquicardia (120 lpm), con un abdomen doloroso y signos de irritación peritoneal. Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina de 6,1 g/dl.
La ecografía abdominal confirmó la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, diagnosticándose una hemorragia intraperitoneal. Se realizó una laparotomía urgente, observándose aproximadamente 2 litros de sangre fresca y un gran coágulo. Al no poder visualizar el origen del sangrado, se realizó una cesárea, obteniéndose un recién nacido masculino sin signos vitales. Posteriormente, se identificó un sangrado desde la arteria esplénica, evidenciándose la presencia de un aneurisma sacular roto de aproximadamente 2 cm de diámetro en el tercio distal. Se procedió a la ligadura proximal de la arteria esplénica y a la esplenectomía. La paciente recibió transfusiones y se recuperó, siendo dada de alta al octavo día.
Estos casos ilustran la variabilidad en la presentación clínica y la urgencia del manejo, subrayando la importancia de considerar el AAE en el diagnóstico diferencial de embarazadas hemodinámicamente inestables con dolor epigástrico o abdominal superior súbito.