El oxígeno constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Habitualmente, se realiza a través de gafas nasales o de una mascarilla (con o sin reservorio); sin embargo, el flujo de oxígeno a través de estos dispositivos es limitado, no suele ser mayor de 15 l/min, no está calentado y la humedad alcanzada no es la adecuada.
Con estos flujos de oxígeno se produce cierto nivel de dilución del mismo, debido a la diferencia entre el flujo suministrado por el dispositivo y el flujo inspiratorio del paciente. Cuanto mayor sea el flujo inspiratorio, mayor será la dilución del gas. Este fenómeno no afecta demasiado a los pacientes con hipoxemia leve, pero la situación es diferente en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave, donde las tasas de flujo inspiratorio pueden variar entre 30 y hasta más de 120 l/min. Los nuevos dispositivos actualmente disponibles ofrecen hasta 60 l/min de flujo de oxígeno humidificado y calentado a través de una cánula nasal.
Concepto de oxigenoterapia de alto flujo
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40 °C).
Aunque no se ha definido estrictamente qué es alto flujo, se establecen las siguientes referencias según el grupo de edad:
- Neonatos: > 1-2 lpm.
- Niños: > 4 lpm.
- Adultos: > 6 lpm.
Mecanismos de acción
La OAF mejora la eficiencia respiratoria mediante varios mecanismos fisiológicos clave:
- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: Al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio, se disminuye el trabajo respiratorio y se facilita la oxigenación y la eliminación de CO2.
- Reducción de la resistencia inspiratoria: Al igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, disminuye la resistencia relacionada con el paso de aire por la nasofaringe.
- Acondicionamiento del gas: El calentamiento y la humidificación mejoran la compliancia pulmonar, favorecen el movimiento ciliar y evitan la respuesta broncoconstrictora que provoca el aire frío y seco.
- Reducción del trabajo metabólico: Se evita el esfuerzo necesario para calentar y humidificar el aire externo.
- Presión de distensión: Aporta cierto grado de presión positiva en la vía aérea, lo que contribuye al reclutamiento alveolar.
Métodos de administración y dispositivos
La OAF requiere de una fuente de gas (aire y oxígeno), un humidificador calentador, un circuito que impide la condensación y unas gafas o cánulas nasales cortas. No hay estudios que demuestren la superioridad de un sistema sobre otro. Las cánulas deben tener un diámetro externo menor al interno de la nariz para no ocluirla, previniendo excesos de presión y úlceras por decúbito.
Aunque habitualmente se utilizan flujos de oxígeno mezclados con aire, también se ha empleado para administrar gases medicinales (como heliox u óxido nítrico) y fármacos en aerosol, aunque su uso para estos últimos aún no está estandarizado.
Pautas de inicio y ajuste
Se recomienda empezar con flujos bajos e incrementar lentamente hasta conseguir los efectos deseados:
| Grupo de edad | Flujo inicial (lpm) |
|---|---|
| Lactantes | 5-8 |
| Niños | 10-20 |
| Adultos | 20 |
Indicaciones y criterios clínicos
La OAF es útil en pacientes con hipoxemia sin hipercapnia que precisan FiO2 > 0,4 en mascarilla facial (fracaso respiratorio tipo I). No se considera útil en el fracaso respiratorio tipo II, ni en pacientes retenedores de CO2. En pediatría, su uso es particularmente frecuente en lactantes con bronquiolitis.
Los efectos clínicos beneficiosos (aumento de SatO2, disminución de necesidades de O2, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca) deben observarse en los primeros 60-90 minutos. Si no se logra mejoría, debe considerarse otro soporte ventilatorio más agresivo.
Demostración de uso de cánula nasal de alto flujo en pacientes pediátricos
Destete y consideraciones finales
Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora, se puede iniciar el destete. Se recomienda:
- Reducir la concentración de oxígeno hasta una FiO2 < 50%.
- Reducir el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2 horas hasta alcanzar el nivel de inicio.
- Evaluar la respuesta del paciente tras retirar el sistema y cambiar a gafas nasales o mascarilla convencional.
Los inconvenientes son escasos, destacando la buena tolerancia del sistema, aunque se ha observado distensión abdominal por meteorismo y posible condensación en la cánula. La OAF destaca por su facilidad de uso, permitiendo que los niños puedan comer, hablar y movilizarse, lo que mejora significativamente la aceptación de la terapia.
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