El cribado neonatal es una de las primeras y más importantes pruebas que se realiza a un recién nacido. Se trata de un servicio público de salud reconocido en los diferentes sistemas sanitarios como un programa esencial de prevención en Salud Pública, diseñado para detectar si el bebé presenta determinados problemas de salud que podrían requerir cuidados específicos. Con un simple análisis de sangre, los médicos pueden evaluar una serie de afecciones genéticas, hormonales y metabólicas poco frecuentes que, si no se detectan y tratan a tiempo, pueden causar graves problemas de salud y discapacidades asociadas a la enfermedad.
Su argumento principal es que un tratamiento temprano mejora significativamente el pronóstico, ofreciendo la oportunidad de iniciar el mejor tratamiento disponible y alterar favorablemente el curso natural de la enfermedad, reduciendo la morbimortalidad.
El Test de Apgar: Primera Evaluación del Recién Nacido
Antes del cribado neonatal, la primera prueba que se realiza al recién nacido es el test de Apgar. Este se lleva a cabo tan solo un minuto después del nacimiento del bebé y sirve para analizar su adaptación y vitalidad, evaluando la respiración, frecuencia cardiaca, tono muscular, color de la piel y reflejos. A cada parámetro se le asigna un valor (0, 1 o 2), sumándose para obtener un número entre 0 y 10. Los parámetros se miden de nuevo pasados cinco minutos, obteniendo dos valores totales (ej. 7/9, 8/5). Una puntuación de 7 o mayor suele indicar una buena adaptación al medio externo tras el nacimiento.
Historia y Evolución del Cribado Neonatal
Los inicios del cribado neonatal se remontan a la década de los años 60, con el desarrollo de una prueba bacteriológica capaz de detectar una elevación de los niveles de fenilalanina en una gota de sangre seca recogida en papel de filtro, conocida como el test de Guthrie. Este método se aplicó progresivamente en casi todos los países. En la década siguiente, se inició el cribado neonatal del hipotiroidismo congénito y, posteriormente, el de la fibrosis quística. En Italia, por ejemplo, el cribado neonatal de estas tres enfermedades pasó a ser obligatorio para todos los nacidos con la Ley nº 104 de 5 de febrero de 1992.
La Espectrometría de Masas en Tándem (MS/MS)
En la década de 1990, el desarrollo de la tecnología analítica, en particular la espectrometría de masas en tándem con fuente de electrospray (MS/MS), revolucionó los laboratorios de cribado. Esta técnica ha condicionado cambios significativos en el número de enfermedades potencialmente despistadas, dando lugar al denominado cribado metabólico expandido. La tecnología de MS/MS automatizada permite identificar simultáneamente una gran cantidad de enfermedades metabólicas (más de 40 Errores Congénitos del Metabolismo - ECM) en una misma muestra en unos 2 minutos. Permite la detección de numerosos metabolitos como las acilcarnitinas, los aminoácidos, la succinilacetona y algunas purinas, facilitando la identificación temprana de lactantes con riesgo de desarrollar aminoacidopatías, defectos de la betaoxidación de los ácidos grasos, aciduria orgánica, defectos del ciclo de la urea y ciertas inmunodeficiencias combinadas graves.
Criterios para la Inclusión de Enfermedades en el Cribado
Clásicamente, se definieron unos criterios específicos para que un trastorno se incluyera en el cribado masivo, establecidos por Wilson & Jungner en 1968. Estos incluían:
- Que la gravedad de la enfermedad curse con morbilidad (como retraso mental) o mortalidad si no se diagnostica en el período neonatal.
- Que exista un tratamiento eficaz.
- Que la frecuencia de la enfermedad sea relativamente elevada (al menos, 1 de cada 10.000-15.000 recién nacidos).
- Que exista un método analítico de cribado rápido, fiable y de bajo coste.
Aunque de forma global estos criterios permanecen vigentes, la incorporación de la tecnología de MS/MS ha permitido redefinirlos. La prevalencia de la enfermedad evaluada puede ser la suma de la prevalencia de cada una de las enfermedades detectadas con la misma prueba, haciendo eficiente incluir el cribado para enfermedades con muy baja prevalencia (menor a 1:50.000 recién nacidos) detectadas mediante MS/MS. Además, la posibilidad de asesoramiento genético y diagnóstico prenatal en familias con antecedentes también es un criterio importante.
En 2005, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana de Genética Médica (ACMG) emitieron una recomendación para EE.UU. con los trastornos que deberían despistarse, llevando a que en algunas regiones se criben más de 50 condiciones genéticas.
Enfermedades Analizadas en el Cribado Neonatal
El cribado neonatal analiza ciertos parámetros bioquímicos en la sangre que, en caso de enfermedad, suelen aparecer alterados. Actualmente, en España, está recomendado realizar el cribado neonatal en muestra de sangre impregnada en papel para, al menos, 8 entidades. Aunque el cribado está cubierto por la seguridad social, no existe un consenso entre comunidades autónomas para realizar el mismo análisis, aunque se trabaja para conseguirlo. En todo caso, en cualquier comunidad autónoma es obligatorio el cribado de al menos estas 7 enfermedades, tal y como ha declarado el Ministerio de Sanidad:
- Hipotiroidismo congénito (HC)
- Fenilcetonuria (PKU)
- Deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media (MACDD)
- Deficiencia de 3-hidroxi acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga (LCHADD)
- Aciduria glutárica tipo I (AG-1)
- Fibrosis quística (FQ)
- Anemia de células falciformes (AF)
Más recientemente, se ha incorporado la deficiencia de biotinidasa (BTD) en muchos programas.
Detalle de Algunas Enfermedades Cribadas
Hipotiroidismo Congénito (HC)
El HC tiene una importancia extraordinaria en el niño por su potencial repercusión sobre su desarrollo intelectual, ya que las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral, siendo esta la causa de retraso mental prevenible más frecuente. Su frecuencia es de 1/3.500 recién nacidos vivos, lo que justifica el programa de cribado. El diagnóstico precoz con inicio de tratamiento dentro del primer mes de vida se ha asociado a coeficientes de inteligencia dentro de los límites de la normalidad. El cribado sistemático se basa en la determinación del nivel de TSH en sangre obtenida del talón. El nivel de TSH está siempre elevado (≥ 10µUI/ml) en el hipotiroidismo primario. El estudio de confirmación se realiza mediante la medida de los niveles séricos de T4 libre.
Fenilcetonuria (PKU)
La PKU es el paradigma de los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) incluidos en los PCN. Es una enfermedad del metabolismo de la fenilalanina (Phe) que se transmite de forma autosómica recesiva, con una prevalencia que oscila entre 1/12.000 y 1/18.000 recién nacidos. El cribado se realiza midiendo por MS/MS la Phe y tirosina (Tyr) en sangre extraída a las 48-72 horas de vida del recién nacido. Esta tecnología ha permitido adelantar la toma de muestras, ya que antiguamente era necesario que el niño hubiera ingerido alimento durante al menos 4-5 días.
Trastornos de la Beta Oxidación Mitocondrial (MACDD y LCHADD)
Estos son EIM de los ácidos grasos, causados por mutaciones en MCADD o LCHADD, que se transmiten de forma autosómica recesiva. Su prevalencia es muy variable (entre 1/9.000 y 1/100.000 recién nacidos). Estos fallos originan un acúmulo de ácidos grasos y sus derivados tóxicos en sangre y orina, lo que conlleva graves problemas fisiopatológicos, defecto de energía y/o acumulación de moléculas tóxicas. La clínica aparece en situaciones de descompensación metabólica, como aumento de necesidades energéticas o disminución del aporte alimenticio.
Aciduria Glutárica tipo I (AG-1)
La AG-1 es una enfermedad del metabolismo de los ácidos orgánicos por defecto de la enzima GCDH (glutaril-CoA-deshidrogenasa), con herencia autosómica recesiva y una prevalencia en España de 1/85.000 recién nacidos. Esta enzima es crucial para metabolizar los aminoácidos lisina (Lys) y triptófano (Trp). Su ausencia o defecto provoca un bloqueo y la acumulación de compuestos muy tóxicos para el sistema nervioso. Al nacimiento, el bebé no presenta problemas, pero los derivados tóxicos se acumulan con la alimentación. Un proceso infeccioso, fiebre o ayuno prolongado suelen desencadenar la enfermedad, manifestándose como una crisis encefalopática (convulsiones, irritabilidad, hipotonía).
Deficiencia de Biotinidasa (BTD)
El BTD es un error congénito del metabolismo de aparición tardía que, si no se trata, se caracteriza por convulsiones, dificultad para respirar, hipotonía, erupciones en la piel, alopecia, pérdida de audición y retraso en el desarrollo. La prevalencia del déficit clínico se estima en 1/61.000. Los síntomas suelen aparecer en los primeros meses de vida, aunque se ha descrito aparición posterior. El tratamiento primario consiste en suplementos de biotina oral de por vida, lo que mejora los síntomas en pacientes sintomáticos y previene su desarrollo. Sin embargo, algunos rasgos como atrofia óptica, pérdida de audición o retraso en el desarrollo pueden no ser reversibles una vez establecidos.
El Proceso del Cribado Neonatal: La "Prueba del Talón"
La prueba de cribado neonatal, popularmente conocida como la "prueba del talón", tiene el objetivo de detectar cualquier problema de salud del neonato lo antes posible. Está orientada a identificar de forma precoz enfermedades metabólicas y genéticas raras, para así poder implementar cuidados médicos, adaptación de la dieta o hábitos de vida enfocados a minimizar el impacto de la patología.
¿ Como se realiza el Tamiz metabólico Neonatal ? TOMA DE MUESTRA
Toma de Muestra
Como norma general, se recomienda una extracción única de sangre capilar a partir de las 48 horas de vida del recién nacido, tras una ingesta de 24 horas de alimento. La extracción se realiza generalmente en el hospital de nacimiento, o en Atención Primaria si no se ha podido realizar en el hospital, idealmente entre las 36 y 48 horas de vida. En algunos estados, se toman dos muestras.
La extracción de sangre capilar la debe realizar exclusivamente personal sanitario y nunca los padres, siendo la punción del talón el procedimiento habitual. Para minimizar el dolor, se recomienda administrar lactancia materna, soluciones de glucosa o chupetes impregnados en sacarosa durante el procedimiento.
La punción debe realizarse con una lanceta estéril con punta de menos de 2,4 mm en la porción medial o lateral de la superficie plantar del talón, para evitar daños osteo-articulares. Se debe masajear el pie previamente para aumentar el flujo sanguíneo y desinfectar con alcohol de 70º, evitando derivados iodados. Después de la punción, se limpia la primera gota de sangre con una gasa estéril, se deja que se forme una nueva gota grande de sangre y esta se deja caer sobre el papel absorbente de forma que la sangre se absorba y llene el círculo por completo con una sola aplicación. La sangre debe aplicarse solamente en uno de los lados del papel, examinando ambos lados para asegurarse de que la sangre haya traspasado uniformemente el papel.
Para que la muestra sea óptima, las manchas de sangre deben contener, al menos, 75 μl (aproximadamente 13 mm de diámetro) y deben dejarse secar en una superficie horizontal no absorbente, seca y limpia durante, al menos, una hora a temperatura ambiente, evitando la luz solar directa. Las muestras, una vez obtenidas, deben enviarse al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de las 24-48 horas siguientes a la extracción. Se debe evitar el contacto entre muestras y no tocar o manchar las gotas de sangre con agua, desinfectantes, jabones o alcohol para evitar contaminación e interferencias.
Situaciones Especiales en la Toma de Muestra
- Recién nacidos con patología grave al nacimiento: Se recomienda tomar una muestra en el momento del ingreso (si es posible antes de tratamiento antibiótico o alimentación parenteral) y repetirla a las 48-72 horas de vida.
- Transfusiones previas: Obligan a realizar una toma de muestra a las 48-72 horas de la transfusión y repetirla a los 120 días.
- Alimentación parenteral: Debe realizarse una toma de muestra a las 48-72 horas después de haber iniciado la alimentación enteral, independientemente de la edad del niño.
Cribado a Partir de Otras Muestras Biológicas
También es posible realizar estudios de cribado a partir de muestras de orina en papel de filtro, utilizando técnicas analíticas basadas en MS/MS o en cromatografía de gases y espectrometría de masas (GC/MS). Estas permiten la confirmación diagnóstica, complementar la información de la muestra de sangre o ampliar horizontes a nuevos diagnósticos. En algunas regiones de Canadá y países asiáticos, se han iniciado programas de cribado neonatal en muestras de orina.
Interpretación de Resultados y Seguimiento
El propósito de los análisis utilizados en el cribado neonatal es identificar a todos los recién nacidos presuntamente positivos y clasificarlos respecto a la probabilidad de que tengan un trastorno concreto, con un mínimo aceptable de resultados falsos positivos. Los falsos positivos son habituales debido a que el tipo de muestra puede no reflejar la concentración real de los parámetros en la sangre. Por ello, los programas de cribado neonatal no son procedimientos de diagnóstico definitivo; identifican grupos de personas de alto riesgo a las que se les ofrece un diagnóstico.
Los individuos que presenten un resultado positivo requerirán procedimientos diagnósticos posteriores. Para ello, los programas de cribado neonatal deben integrarse con unidades clínicas y de laboratorio especializadas en el diagnóstico y el tratamiento de cada una de las enfermedades sometidas a cribado.
Clasificación de Resultados Alterados
- Resultados alterados, altamente sugestivos de una alteración metabólica grave: Se debe contactar lo antes posible con la familia, idealmente por parte de un profesional con experiencia en el manejo de enfermedades metabólicas, que pueda explicar el significado del resultado y los pasos a seguir para confirmar o excluir el diagnóstico.
- Resultados fuera del rango normal, pero no tan alterados como para indicar una enfermedad: Estos casos sospechosos requieren una repetición del test para distinguir entre el que tiene una enfermedad (verdadero positivo) del que habitualmente tiene una anomalía transitoria motivada por la inmadurez de algunos sistemas y órganos del recién nacido. La solicitud de una nueva muestra suele realizarse por carta, aconsejando a los padres que acudan a su pediatra, quien es el responsable de asegurar la repetición del test y de proporcionar una explicación adicional.
Un resultado positivo en alguna prueba de cribado neonatal no significa necesariamente que el niño tenga el trastorno en cuestión. Si se confirmara el diagnóstico, es posible que el médico derive al niño a un especialista, quien llevará a cabo una evaluación más exhaustiva y un tratamiento que puede incluir fórmulas especiales, restricciones en la dieta, suplementos, medicamentos y una atenta supervisión. Es crucial iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que la información es poder, especialmente en la salud de los hijos.
Programas de Cribado Neonatal Complementarios
Detección Precoz de Hipoacusias
Aunque no es obligatorio en todas las comunidades, se recomienda realizar cribado de hipoacusia congénita. Este programa esencial busca detectar precozmente la pérdida auditiva, confirmar el diagnóstico, iniciar el tratamiento y realizar el seguimiento adecuado. En la Comunidad de Madrid, este programa se ofrece a todos los recién nacidos, con objetivos de calidad como la detección en el primer mes de vida, diagnóstico en los tres primeros meses e inicio del tratamiento y seguimiento en los primeros seis meses. La prueba de cribado se realiza mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados (PEATC-A), en ambos oídos y con resultados individualizados. Se presta especial atención a recién nacidos con factores de riesgo de hipoacusia tardía (antecedentes familiares, infecciones maternas, hiperbilirrubinemia grave, encefalopatías, síndromes asociados, etc.), quienes deben ser derivados a Otorrinolaringología (ORL) para seguimiento. Si se confirma una hipoacusia, el bebé debe ser incluido antes de los 6 meses en un programa de intervención multidisciplinar que contemple adaptación audioprotésica, intervención logopédica precoz y atención integral temprana.
Detección Precoz de Cardiopatías Congénitas Críticas
Las cardiopatías congénitas son el grupo más prevalente de anomalías congénitas en neonatos, con una incidencia del 0.9%, y la causa más frecuente de mortalidad entre las malformaciones congénitas (20-40%). Las críticas son las formas más graves (25% del total), con una incidencia de dos a tres casos por cada 1.000 nacidos vivos. Su no identificación precoz aumenta significativamente la mortalidad y morbilidad. Este programa se orienta a la detección, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de estas cardiopatías en recién nacidos asintomáticos y sin necesidad de ingreso en unidades neonatales (a partir de 34 semanas de gestación). La prueba de cribado utilizada es la pulsioximetría, que mide de forma no invasiva la saturación de oxígeno en la hemoglobina, detectando grados de hipoxemia.
Análisis Bioquímicos y Genéticos Avanzados
La prueba del talón es necesaria, pero analiza un número limitado de enfermedades. Existen pruebas que permiten ampliar el análisis de un mayor número de enfermedades:
- Análisis bioquímicos complementarios: Utilizan la misma metodología que la prueba del talón, pero realizan un cribado de más de treinta enfermedades.
- Análisis genéticos: Se centran en analizar los genes implicados en el origen de estas enfermedades. Son pruebas moleculares muy precisas, con una tasa muy baja de falsos positivos, que potencialmente permiten analizar hasta 390 enfermedades. A diferencia de los análisis bioquímicos, no requieren extracción de sangre, sino que basta con una muestra de saliva o un raspado bucal.
La revolución tecnológica de la secuenciación masiva podría permitir, en un futuro, realizar el cribado mediante pruebas genéticas, analizando el ADN de los recién nacidos para detectar muchas más enfermedades, incluso aquellas sin un marcador bioquímico. Esta ampliación tendría sentido si un tratamiento precoz cambia la evolución de la enfermedad.
Organización y Variabilidad Regional del Cribado Neonatal
Aunque existen programas de cribado neonatal (PCN) reconocidos como esenciales de prevención en Salud Pública, su diseño y alcance varían en función de la organización asistencial y los recursos destinados en cada Comunidad Autónoma o país. Los PCN tienen diferentes sistemas organizativos basados en su adaptación a las distintas estructuras sanitarias, con la finalidad de obtener la máxima calidad analítica y cobertura.
Ejemplos en España y otros países
- España: No existe un consenso unánime entre comunidades autónomas para realizar el mismo análisis, aunque se trabaja para conseguirlo. El Ministerio de Sanidad ha declarado obligatorio el cribado de al menos 7 enfermedades.
- Cataluña: Ha realizado el cribado neonatal a más de 3 millones de recién nacidos, de los cuales 2.500 se han beneficiado de un diagnóstico y tratamiento precoz. El cribado se inició en 1969 con la detección de la fenilcetonuria. En 2013, la implementación de MS/MS permitió la inclusión de enfermedades metabólicas hereditarias. Desde entonces, ha continuado expandiéndose, incorporando hemoglobinopatías (2015) e inmunodeficiencias combinadas graves (2017). El laboratorio de cribado neonatal del Hospital Clínic Barcelona centraliza el análisis de todos los recién nacidos de Cataluña (alrededor de 57.000 al año), utilizando pruebas de segundo nivel en la muestra inicial para aumentar la eficiencia y disminuir falsos positivos.
- Comunidad de Madrid: El Programa de Cribado Neonatal de Enfermedades Endocrino-Metabólicas se desarrolla en seis etapas, desde la información a las familias y toma de muestra en maternidades, transporte al Laboratorio de Cribado Neonatal, análisis y emisión de resultados, derivación urgente a Unidades Clínicas de Referencia, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento, hasta la planificación, coordinación y evaluación por Salud Pública.
- Andalucía: Ha desarrollado un folleto de información para las familias que describe la prueba del talón.
- Estados Unidos: Las pruebas incluidas en el cribado neonatal varían de un estado a otro, aunque existen recomendaciones nacionales.
- Italia: El cribado neonatal de fenilcetonuria comenzó en Liguria en 1973 y se extendió gradualmente. El cribado de PKU, HC y FQ es obligatorio para todos los nacidos desde 1992.
El Programa de Cribado Neonatal: Un Enfoque Multidisciplinar
El cribado neonatal es un programa complejo, integrado y multidisciplinario de prevención secundaria de la salud. Involucra a múltiples actores: los centros de maternidad donde se toma la muestra de sangre, los laboratorios de cribado neonatal que realizan las pruebas, los laboratorios de diagnóstico bioquímico y molecular que confirman o descartan el diagnóstico, los centros clínicos que se hacen cargo del paciente para su tratamiento y seguimiento, y los distintos organismos de coordinación y vigilancia a nivel regional y nacional. La estrategia debe planificarse de forma que se alcance una cobertura del 100% de los recién nacidos y el tratamiento temprano del 100% de los casos detectados.