La distocia, una complicación significativa en la obstetricia, se asocia con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal. A pesar de su relevancia, los mecanismos subyacentes a la distocia no están completamente claros, lo que dificulta su prevención y manejo precoz y eficaz.
Este estudio se basa en la comprensión de la fisiología de la contracción uterina. Para que esta sea efectiva, se requiere un acoplamiento adecuado de actina y miosina, así como un aporte suficiente de oxígeno, calcio libre intracelular y ATP, derivados del metabolismo oxidativo aeróbico de la glucosa. Cuando el suministro de oxígeno es limitado o los requerimientos energéticos son elevados, las células musculares recurren al metabolismo anaerobio, generando ácido láctico y ATP. La acumulación de ácido láctico puede inhibir la función muscular y provocar fatiga. Durante el trabajo de parto, el útero puede experimentar hipoxia transitoria en el acmé de la contracción. Si estas contracciones son descoordinadas, la acidificación resultante podría inhibir la contracción uterina y desembocar en un parto distócico.
La hipótesis de este trabajo es investigar si la medición de los niveles de ácido láctico intraamniótico, mediante un procedimiento sencillo, podría predecir un trabajo de parto ineficaz y permitir una intervención temprana.
Material y Métodos
Muestra
Se realizó un estudio prospectivo entre diciembre de 2009 y mayo de 2010 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Cabueñes. La muestra inicial consistió en 52 gestantes en trabajo de parto. Tras la exclusión de 25 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión (21 de ellas por imposibilidad de análisis de la muestra de líquido amniótico), la muestra final se compuso de 27 gestantes.
Los criterios de inclusión fueron: nulíparas con gestación única, mayor de 37 semanas, presentación cefálica, parto activo (dilatación cervical > 3 cm y dinámica uterina de 2-3 contracciones en 10 minutos), ausencia de meconio, sin patología gestacional ni signos de sospecha de pérdida de bienestar fetal (SPBF). Se tomaron dos muestras de líquido amniótico intraparto, separadas por 60 ± 15 minutos, y se consideró la finalización del parto como eutócico, o distócico por las siguientes causas: cesárea por sospecha de desproporción pelvi-fetal, cesárea por no progresión del parto (más de 2 horas sin progresión de la dilatación), cesárea por fracaso de inducción (más de 12 horas en la primera fase del trabajo de parto), cesárea o parto instrumental por expulsivo prolongado (al menos 2 horas con dilatación completa sin anestesia epidural, y 3 horas con ella). Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todas las participantes.
Método
Se extrajo 1 cc de líquido amniótico de cada gestante en trabajo de parto activo (espontáneo o inducido) bajo condiciones de asepsia, utilizando una cánula de aspiración Gynetics®. La muestra se introdujo en un tubo de laboratorio con 9 mg de fluoruro potásico y 9 mg de oxalato potásico, y se transportó refrigerada a 2-8°C. En el laboratorio, las muestras se centrifugaron durante 10 minutos a 3.500 rpm para separar la fase sólida del sobrenadante de líquido amniótico. Este último se analizó en un autoanalizador Dimension RxL Max de Siemens® mediante el método Flex de LA®, que mide la reacción catalizada por la deshidrogenasa láctica. Esta reacción evalúa la oxidación del L-lactato a piruvato, con la consiguiente reducción de NAD a NADH. La absorbancia del NADH es directamente proporcional a la concentración de lactato y se mide por espectrofotometría (punto final bicromático, 340-383 nm). Los resultados se expresaron en mmol/litro. El mismo proceso se repitió una hora después. Es importante señalar que 21 casos fueron descartados debido a problemas técnicos en el laboratorio.
Variables a Estudiar y Cronología
Las variables demográficas de las pacientes y los datos relacionados con el parto y el recién nacido se obtuvieron de la historia clínica obstétrica. Se registró la hora de la primera y segunda toma de líquido amniótico, así como las condiciones del parto en cada momento: dilatación cervical, uso de oxitocina, analgesia epidural, etc.
Análisis Estadístico
Los datos se organizaron en una hoja de cálculo y se analizaron con SPSS 15.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo univariante y se buscaron relaciones estadísticamente significativas utilizando pruebas no paramétricas, debido al reducido tamaño muestral. Para comparar las tres variables fundamentales (parto eutócico, instrumental y cesárea), se empleó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, con un límite de significación estadística de α=0.05. Al comparar dos grupos (parto eutócico vs. distócico, incluyendo instrumentales y cesáreas), se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, con un error máximo calculado del 5%. Para comparar la relación entre el sexo del recién nacido y el tipo de parto, se construyeron tablas de contingencia y se aplicó el test de Chi cuadrado. La capacidad predictiva de los niveles de ácido láctico en líquido amniótico para predecir parto distócico se evaluó con EPIDAT versión 3.1, calculando sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. Mediante curvas ROC (Características Operativas para el Receptor), se determinó el punto de corte de ácido láctico para predecir parto distócico.
Resultados
La edad materna media fue de 31 años (rango 29.5-32.8) y la edad gestacional media fue de 276.3 días (271.5-284.2), sin diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de parto (p > 0.05).
De las 27 gestantes que completaron el estudio, el 74.1% tuvo un parto eutócico, el 18.5% un parto instrumental y el 7.4% una cesárea. El porcentaje de cesáreas en el Hospital de Cabueñes durante 2010 fue del 16.3%.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo medio de la segunda fase expulsiva del trabajo de parto y en el tiempo total de parto, siendo estos más prolongados en caso de distocia (p=0.01 y p=0.034, respectivamente). Las diferencias en la primera fase de dilatación no alcanzaron significación estadística (p=0.057).
El 59.3% de los recién nacidos fueron de sexo femenino y el 40.7% masculino, sin diferencias estadísticamente significativas entre la vía de parto final y el sexo.
Se observó una correlación entre el peso del recién nacido y el tipo de parto: el peso medio fue de 3.029 g (2.849.55 - 3.209.45) para parto eutócico, 3.448 g (3.126.83-3.769.17) para parto instrumental y 3.660 g (-2.693.10-10.013.10) para cesáreas (p=0.042).
El test de Apgar fue superior a 6/10 en todos los casos al primer y quinto minuto. El pH de sangre arterial del cordón umbilical fue de media 7.26, sin diferencias estadísticamente significativas entre las vías de parto (p > 0.05).
El 92.6% de las pacientes requirieron oxitocina durante el trabajo de parto. Solo 2 casos (7.4%) no la precisaron, y ambos finalizaron en parto eutócico.
Tres mujeres no solicitaron anestesia epidural; dos de ellas tuvieron un parto eutócico y la tercera fue sometida a cesárea por sospecha de desproporción pelvi-fetal. El 88.9% de las gestantes solicitaron anestesia epidural.
Para los partos eutócicos, el valor medio de ácido láctico en la primera toma fue de 10.21 mmol/l (8.44-11.98); para partos instrumentales fue de 10.20 mmol/l (5.24-15.15); y para cesáreas fue de 9.90 mmol/l (7.35-12.44). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05). En la segunda toma, los valores medios fueron de 9.93 mmol/l (8.63-11.23) para partos eutócicos, 9.96 mmol/l (4.36-15.55) para partos instrumentales y 13 mmol/l (-16.22-42.22) para cesáreas, tampoco mostrando diferencias significativas.
La curva ROC permitió determinar que el mejor punto de corte para discriminar entre parto eutócico y distócico es de 9.30 mmol/litro. Se observó que el primer valor de ácido láctico (curva 1) es más útil que el de la segunda toma (curva 2), ya que genera un área ROC mayor.
Independientemente del tamaño muestral, se calculó la precisión predictiva para uno o ambos valores de ácido láctico > 9.30 mmol/litro para predecir parto distócico:
- Con una única muestra > 9.30 mmol/litro: se identificó correctamente al 85.71% (intervalo de confianza [IC] 95%: 78.41-93.01), con una especificidad (ESP) del 40% (IC 95%: 37.37-42.63), valor predictivo positivo (VPP) del 33.33% y valor predictivo negativo (VPN) del 88.89%.
- Con ambas tomas > 9.30 mmol/litro: se identificó al 71.43% (IC 95%: 64.08-78.77), con una ESP del 65% (IC 95%: 62.37-67.63), VPP del 41.67% y VPN del 86.67%.
El riesgo relativo (RR) de parto distócico para un test positivo (valor de ácido láctico > 9.30 mmol/litro) fue de 1.43 (IC 95%: 1.42-1.43). Si ambos valores eran superiores, el RR fue de 2.04 (IC 95%: 2.03-2.05).
Discusión
No se encontraron resultados estadísticamente significativos, lo cual podría deberse al reducido tamaño muestral y a una baja potencia del estudio, lo que podría llevar a un error tipo II (β). Aumentar el tamaño de la muestra podría solucionar esta limitación.
El presente estudio se basa en la investigación realizada por Wilberg et al. en 2008, quienes, apoyándose en el trabajo de Quenby de 2004, estudiaron los niveles de ácido láctico intraamniótico y su relación con el parto distócico, obteniendo resultados alentadores y relaciones estadísticamente significativas en mujeres con niveles de ácido láctico superiores a 10.10 mmol/l y parto distócico. A diferencia de este estudio, que incluyó 75 pacientes, nuestro estudio contó con una muestra menor.
A pesar del tamaño muestral, los valores de sensibilidad (SEN), especificidad (ESP), VPP y VPN, que son independientes de este, arrojaron resultados interesantes. La probabilidad de un parto distócico es del 25%. Cuando una gestante tiene una determinación de ácido láctico en la primera toma superior a 9.30 mmol/l, su probabilidad de finalizar mediante parto instrumental o cesárea se incrementa al 33%, con una SEN del 85% y una ESP del 40%. Si ambos valores son superiores a 9.30 mmol/l, el riesgo aumenta al 41%, con una SEN del 71% y ESP del 65%. En ambos casos, el VPN de la prueba superó el 88%, lo que sugiere que valores de ácido láctico inferiores a este punto de corte permiten prácticamente excluir un parto distócico.
Comparativamente, los datos son similares a los del estudio de Wilberg, quienes reportaron una SEN del 82% y un RR de 5 para parto distócico en caso de ambas tomas elevadas (10.10 mmol/l).
Si bien el diseño del estudio no permite determinar si un valor elevado de ácido láctico es causa o consecuencia de una labor disfuncional, se considera un valioso estudio piloto para calcular el tamaño de muestra necesario para futuras investigaciones, dada la facilidad técnica de la prueba.
La pregunta sobre si es posible estimar con suficiente seguridad la probabilidad de un parto distócico, a día de hoy, no tiene una respuesta definitiva, ya que no existen métodos objetivos que aseguren dicha predicción.
Conclusión
Para el tamaño muestral de este estudio, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre los niveles de ácido láctico intraamniótico y el tipo de parto. Sin embargo, el análisis de los valores predictivos sugiere que concentraciones elevadas de ácido láctico intraamniótico podrían ser un predictor de parto distócico, aunque se necesitan estudios adicionales con muestras más grandes para confirmar estos hallazgos y aumentar la potencia estadística.