El aborto selectivo en embarazos múltiples

¿Qué es el Aborto Selectivo?

El aborto selectivo es una práctica médica, poco frecuente, que consiste en interrumpir el desarrollo de algunos fetos, pero no de todos, en un embarazo múltiple. Un embarazo múltiple se define como una gestación que contiene más de un feto. Los abortos selectivos se realizan principalmente por dos razones: la presencia de defectos congénitos en uno o más fetos, o para reducir el número de bebés en una gestación múltiple de alto orden. El o los bebés restantes son llevados a término, a menos que el procedimiento provoque complicaciones. Dado que la mayoría de los defectos fetales se diagnostican bien avanzado el embarazo, los abortos selectivos suelen ser tardíos.

Otro tipo de aborto selectivo es el aborto por selección de sexo, que es ilegal en la mayoría de las regiones. Cada país tiene su propia normativa sobre el aborto selectivo. Nuestro objetivo es proporcionar información detallada para comprender las opciones y consideraciones asociadas a esta práctica.

Tipos de Aborto Selectivo

Existen principalmente dos tipos de aborto selectivo en los embarazos múltiples: la interrupción selectiva y la reducción selectiva (también conocida como reducción embrionaria o reducción del embarazo multifetal). Ambos describen procedimientos en los que se abortan uno o más de los fetos, dejando al menos un bebé para el parto.

Interrupción Selectiva (TS)

La interrupción selectiva del embarazo (TS) es la práctica de abortar uno o más fetos en un embarazo múltiple debido a un diagnóstico de defecto congénito o una malformación grave. Algunos padres se plantean la interrupción selectiva ante un diagnóstico de síndrome de transfusión gemelo a gemelo (STGG) grave y progresivo, aunque es importante señalar que el 90% de los embarazos tratados por STGG resultan en dos bebés sanos. Por término medio, 1 de cada 20 pruebas prenatales en gemelos indica una mayor probabilidad de defectos fetales. Con frecuencia, la gravedad de esta preocupación médica puede exagerarse, ya que el impacto del diagnóstico puede ser menos grave de lo previsto, o incluso los resultados pueden ser un falso positivo. Si tu médico sugiere una interrupción selectiva, tienes derecho a buscar una segunda opinión.

Reducción Selectiva (SR) o Reducción Embrionaria

La reducción selectiva, también conocida como reducción del embarazo multifetal (RMPF) o reducción embrionaria, es la práctica de abortar uno o más fetos en un embarazo múltiple para reducir el número de bebés gestados a la vez. Los profesionales médicos sugieren a veces una reducción selectiva en casos de gestaciones múltiples de alto orden (cuatrillizos o más), debido a la preocupación por la tasa de supervivencia de estos partos y la capacidad de los padres para afrontar la situación.

Esta práctica se ha desarrollado significativamente con el auge de las técnicas de reproducción asistida (TRA). La probabilidad de concebir embarazos múltiples es 11 veces mayor en las parejas que siguen un tratamiento de fertilidad que en la población general. A menudo se implantan más fetos de los deseados para aumentar la probabilidad de un nacido vivo, lo que puede llevar a un dilema moral cuando varios bebés comienzan a desarrollarse. La reducción embrionaria se realiza habitualmente cuando una mujer está embarazada de tres, cuatro o más embriones, aunque en algunas ocasiones también se puede recomendar en embarazos gemelares si el ginecólogo considera que se trata de un embarazo de alto riesgo. La reducción de embriones en estos casos suele tener como objetivo limitar el número de fetos a dos.

¿Cuándo se Realizan Estos Procedimientos?

Para Interrupciones Selectivas

Las interrupciones selectivas se realizan con mayor frecuencia en el segundo trimestre, después de que los exámenes prenatales hayan revelado defectos congénitos. A menudo, el feto en cuestión ya es viable fuera del útero en esta etapa, lo que significa que los abortos selectivos suelen ser tardíos. La mayoría de las regiones tienen leyes que estipulan que los abortos tardíos, incluidas las interrupciones selectivas, deben estar justificados por un indicador aprobado, como la salud de la madre o un trastorno genético grave incompatible con la vida.

Para Reducciones Selectivas y Embrionarias

La reducción embrionaria o reducción selectiva suele hacerse entre las semanas 10 y 13 de embarazo, después de la primera ecografía. En esta ecografía de control es posible observar ciertas características fetales o la evolución de los embriones que indicarían la necesidad de la reducción. Las gestaciones múltiples de alto orden (trillizos o más) plantean la cuestión de la reducción selectiva precoz, realizada generalmente entre la 11ª y la 14ª semana. En casos más tempranos, la reducción embrionaria puede realizarse entre la semana 8 y 9 de embarazo, momento en el que hay poco desarrollo embrionario, pero el suficiente para identificar el saco gestacional que presenta menor o peor evolución.

Por razones morales, muy pocos médicos están dispuestos a reducir gemelos a unigénitos sin una causa médica clara, considerando siempre el riesgo para la vida del hijo restante.

Procedimientos de Aborto Selectivo

Los métodos utilizados para llevar a cabo estos procedimientos varían según la etapa del embarazo y las características específicas de la gestación.

Aspiración por Vacío

A veces, las reducciones tempranas pueden completarse mediante aspiración por vacío guiada por ecografía. Este procedimiento se realiza para la reducción al azar, donde la selección es completamente arbitraria si no hay anomalías. Este método plantea un mayor riesgo de pérdida del embarazo en comparación con otros procedimientos.

Feticidio Mediante Inyección de Cloruro Potásico (KCl)

El 75% de los abortos selectivos se realizan en el segundo trimestre mediante inyección feticida (KCl). El procedimiento suele durar dos días:

• Día 1: El médico utiliza la ecografía para identificar al feto que va a abortar. Cuando no hay anomalías, la elección depende del tamaño y la facilidad de acceso del feto.
• Día 2: Se introduce una aguja a través del abdomen hasta el útero. Utilizando la ecografía como guía, se inyecta el feticida (cloruro potásico) directamente en el cordón umbilical o en el corazón del feto, lo que detiene sus latidos. El feto muerto permanece en el útero, donde es reabsorbido o expulsado al nacer el o los bebés restantes. El feto abortado no se extrae quirúrgicamente, ya que ello aumentaría el riesgo de aborto.

La inyección de cloruro potásico en el corazón fetal, por vía transabdominal y guiada por ecografía, es la técnica utilizada para la reducción de los embarazos múltiples (REM).

Procedimientos Específicos para Gemelos Monocoriónicos

En gemelos monocoriónicos (que comparten placenta), no es posible utilizar KCl porque la inyección podría afectar a ambos fetos. Cuando el STGG amenaza con poner en riesgo la vida de ambos bebés, se utilizan técnicas como la ablación por radiofrecuencia (ARF), la coagulación bipolar del cordón (CBC) o la ablación intersticial con láser (AIL) para las interrupciones selectivas. Estos procedimientos son más complejos y están diseñados para tratar específicamente las complicaciones derivadas de la placenta compartida.

Indicaciones y Razones para el Aborto Selectivo

Las razones que pueden llevar a considerar un aborto selectivo son variadas y suelen estar motivadas por preservar la salud de la madre y/o del resto de los fetos, o por factores de viabilidad y capacidad familiar.

Defectos Congénitos y Malformaciones Fetales

Una indicación principal es la detección de anomalías genéticas o malformaciones congénitas graves en uno de los fetos, identificadas mediante ecografías o pruebas de diagnóstico prenatal (como la amniocentesis). El feticidio selectivo gemelar es habitual en estos casos, eliminando el feto enfermo para permitir que el feto sano continúe su desarrollo sin mayores riesgos.

Reducción del Número de Fetos

En embarazos múltiples de alto orden (trillizos, cuatrillizos o más), la reducción embrionaria se realiza para mejorar los resultados perinatales. Esto aumenta las posibilidades de supervivencia de los fetos restantes, ya que les permite desarrollarse mejor y poder llegar a término sin problemas. Los médicos pueden recomendarlo ante la baja tasa de supervivencia de grandes partos múltiples y la capacidad de los padres para afrontar la situación. La reducción de embriones suele reducir el número de fetos a dos.

Riesgos Asociados al Embarazo Múltiple

Los riesgos de un embarazo múltiple que implican la necesidad de hacer una reducción embrionaria incluyen:

• Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Afecta el desarrollo de uno o más fetos.
• Muerte Fetal Intrauterina: Alto riesgo de fallecimiento de uno o varios fetos en el útero.
• Parto Prematuro: Una de las complicaciones más frecuentes y graves.
• Complicaciones Cardiovasculares Graves: Para la madre.
• Ruptura Uterina y Hemorragias: Riesgos maternos.

Además de los factores médicos, existen componentes psicológicos y económicos. Algunas familias no se ven capaces de mantener y cuidar a todos los bebés que nacerían de una gestación múltiple de alto orden.

Riesgos y Posibles Complicaciones

Aunque la reducción embrionaria y el aborto selectivo buscan mejorar el pronóstico de los embarazos múltiples, no están exentos de riesgos y consecuencias.

Riesgos Médicos del Procedimiento

A pesar de que la reducción embrionaria es una intervención segura en manos de clínicos con experiencia, con una tasa de pérdidas totales del embarazo del 5-6% (comparable a la tasa de abortos espontáneos de los embarazos con dos fetos e inferior a la de gestaciones triples), existen riesgos:

• Aborto espontáneo: Ocurre en el 6-7% de los casos. La administración de una inyección en el útero es un procedimiento invasivo que plantea el riesgo de desencadenar un aborto espontáneo, lo que podría resultar en la pérdida de los bebés deseados junto con el o los abortados.
• Parto pretérmino: Se presenta en el 75% de los casos.
• Infección ovular o intraamniótica.
• Hemorragias.
• Error médico: La posibilidad de un error en la identificación del feto a reducir, con graves consecuencias.

Los riesgos asociados serán mayores cuanto más elevado sea el número de embriones a reducir y cuanto más avanzada esté la gestación.

Consecuencias Psicológicas y Éticas

La mención del aborto selectivo puede generar una serie de preocupaciones y emociones, creando confusión emocional. Es una decisión muy difícil para los futuros padres, sobre todo para aquellos que han conseguido el embarazo gracias a un tratamiento de fertilidad. Las consecuencias psicológicas pueden ser significativas, incluyendo la culpa, la ansiedad y el trauma.

Preguntas como "¿Cómo decido qué hijo debe vivir o no?", "¿Debo ser yo quien elija?" o "¿Y el hermano superviviente, se dará cuenta de lo que ha ocurrido?" son comunes. Los padres tienen derecho a recibir apoyo médico y la opción de buscar una segunda opinión, así como asistencia psicológica para procesar la decisión. Aunque se haya llegado previamente a un acuerdo de reducción con un especialista en fertilidad, ningún médico puede obligar a un aborto selectivo; es siempre una elección personal.

Consideraciones Legales y la Influencia de las Técnicas de Reproducción Asistida

El aborto selectivo se trata de forma diferente en cada región, con normativas específicas que regulan su práctica. En España, por ejemplo, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción asistida, autoriza la transferencia de un máximo de tres embriones en cada ciclo reproductivo para evitar embarazos múltiples de alto orden.

Debido al auge de las técnicas de reproducción asistida como la inseminación artificial (IA) y la fecundación in vitro (FIV), el número de embarazos múltiples ha aumentado, lo que a su vez ha influido en la discusión y práctica de la reducción embrionaria. Hoy en día, se intenta concienciar tanto a los profesionales como a los pacientes sobre los riesgos asociados al embarazo múltiple, procurando no realizar inseminaciones con más de dos folículos desarrollados ni transferencias de más de dos embriones. Sin embargo, aún existe la posibilidad de embarazos múltiples inesperados.

Ejemplos de Casos Clínicos y Consideraciones Prácticas

Caso de Error Médico

Se han documentado casos donde, a pesar de la precisión que exige el procedimiento, se produce un error en la identificación del feto a reducir. Un ejemplo de esto se dio en un caso judicial en Sevilla, donde una pareja, tras varios intentos de FIV, optó por un aborto selectivo debido a una cardiopatía grave en uno de los gemelos. A pesar de que la madre indicó la posición del feto enfermo, el ginecólogo puncionó al feto sano por error. Este incidente subraya la importancia crítica de las medidas de precaución y la pericia médica en estos procedimientos.

Caso de Feticidio Selectivo por Malformación

En otro caso, una paciente de 30 años con un embarazo gemelar bicorial-biamniótico, en la semana 11 de gestación, fue diagnosticada con un feto acráneo (malformación incompatible con la vida). Tras una segunda opinión y consejería genética y psicológica, la paciente y su pareja dieron su consentimiento informado para un feticidio selectivo en la semana 14. A pesar de una complicación inicial de amniorrea, el embarazo del feto sano fue cuidadosamente monitoreado y la paciente dio a luz a un bebé sano a término. Este caso ilustra un manejo exitoso de un feticidio selectivo ante una malformación grave, con una actitud expectante y seguimiento riguroso.

Entendiendo los Riesgos Generales del Embarazo Múltiple

Es fundamental comprender que un embarazo gemelar, aunque puede ser completamente normal, conlleva particularidades y un mayor riesgo de ciertas complicaciones en comparación con un embarazo único. La gestación múltiple es considerada una entidad con alto riesgo materno y fetal, y tiene un impacto mayor en los sistemas de salud debido a la mayor frecuencia de complicaciones. Sin embargo, muchos de estos riesgos no son exclusivos de los embarazos múltiples, aunque su incidencia sea mayor.

Aborto Espontáneo y Síndrome del Gemelo Evanescente

La causa principal de la mayoría de los abortos espontáneos del primer trimestre son las anomalías genéticas. En un embarazo gemelar, al haber dos fetos, la probabilidad de que ocurra es mayor. Se puede dar el caso de que un gemelo siga adelante y otro no, conocido como síndrome del gemelo evanescente o desaparecido. Cuando esto sucede en las fases más incipientes del embarazo, el embrión o feto que no ha progresado puede ser reabsorbido por la placenta o incluso por el otro feto. En la mayoría de los casos, esto no suele poner en peligro al bebé superviviente ni a la madre, pero cada situación debe estudiarse individualmente.

Riesgo de Malformaciones

El riesgo de malformación en gemelos bicoriales (con dos placentas) es similar al de un embarazo único (2-3%). Sin embargo, en gemelos monocoriales (con una sola placenta), el riesgo asciende hasta el 6% debido a la conexión sanguínea compartida.

Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

La RCIU se refiere a los fetos que son "menuditos" porque no reciben el 100% del sustento a través de la placenta. En los embarazos monocoriales, el riesgo de que un bebé presente RCIU es doble (a menudo es solo un bebé el que lo presenta, lo que se denomina RCIU selectivo).

Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF)

Esta es una complicación que solo se da en gestaciones monocoriales, ya que requiere que los bebés compartan placenta. Siempre hay un feto "donante" (el que envía la sangre) y un feto "receptor" (el que la recibe). Esta situación es perjudicial para ambos: el donante tiene que "ahorrar" recursos, lo que se traduce en menor crecimiento y menor volumen de orina, provocando poco líquido amniótico; el receptor recibe demasiada sangre, lo que puede sobrecargar su sistema cardiovascular. Hay 5 estadios de gravedad, del 1 al 3 presentan alteraciones cardiovasculares no graves.

Parto Prematuro

La tasa de partos prematuros en gemelos es de un 30-40%, siendo superior en gemelos monocoriales. La rotura prematura de membranas causa aproximadamente el 40% de los partos pretérmino y, como consecuencia, aporta un 10% de la mortalidad perinatal. La medida de la longitud cervical se utiliza para predecir la probabilidad de parto prematuro. Si se observa un cuello corto (sin otros síntomas), se suele recomendar reposo y otras intervenciones.

Preeclampsia y Diabetes Gestacional

El embarazo de gemelos es un factor de riesgo moderado para desarrollar preeclampsia, una patología propia del embarazo que puede llevar a la elevación de la tensión arterial y, en casos graves, a alteraciones renales, hepáticas y convulsiones (eclampsia). Además, durante el embarazo, las hormonas de la placenta (o placentas) pueden hacer que la insulina no sea tan efectiva, aumentando los niveles de glucosa en sangre. Esto incrementa el riesgo de diabetes gestacional, que generalmente se controla con alimentación y ejercicio. En la mayoría de los casos, estas condiciones no se vuelven crónicas.

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