El embarazo representa un nuevo estado fisiológico en la mujer, y la medicina materno-fetal ha logrado importantes progresos diagnósticos en los últimos 15 años. La implementación de programas de atención a la mujer embarazada permite la realización sistemática de pruebas de screening que buscan conocer el estado de salud del feto antes del parto. El diagnóstico prenatal abarca todas las actividades diagnósticas destinadas a identificar la existencia de un defecto congénito, definido por la OMS como cualquier anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer.
La facilidad de acceso a información científica puede, en ocasiones, generar confusión tanto para los profesionales como para los pacientes. Por ello, este artículo busca sintetizar la evidencia sobre la aplicabilidad y costo-efectividad de las estrategias actuales de detección prenatal precoz, centrándose en los biomarcadores placentarios.
La Proteína Alfa-1 Microglobulina Placentaria (PAMG-1) y la Ruptura Prematura de Membranas
¿Qué es la PAMG-1?
La α-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1) es una glicoproteína de 34 kDa producida por la decidua. Se encuentra en altas concentraciones en el líquido amniótico y en mínimas cantidades en la sangre materna. La α-microglobulina-1 placentaria está presente en el líquido amniótico y en el flujo cervicovaginal de las mujeres embarazadas, pero no se detecta cuando la membrana fetal está intacta.
Aplicación y Eficacia del Test de PAMG-1
En casos de sospecha de ruptura prematura de membranas, el test de α-microglobulina-1 placentaria es una prueba diagnóstica complementaria a la clínica. Se considera una muy buena prueba en relación con la cristalografía, ofreciendo un resultado con dos líneas (una de control y otra que reporta positividad). Aunque existen limitaciones en todas las pruebas para la posible ruptura prematura de membranas, la medición de PAMG-1 es un método eficaz para el diagnóstico.
Se enumeran tres ejemplos de la medición de α-microglobulina-1 placentaria.
Biomarcadores Placentarios en el Seguimiento de Embarazos de Riesgo
El análisis de biomarcadores de la placenta en sangre permite mejorar el seguimiento y la atención a los embarazos con feto de bajo peso. Esta es una conclusión de un estudio multicéntrico liderado por el Dr. Manel Mendoza, del grupo de Medicina Materna y Fetal del Vall d'Hebron Instituto de Investigación (VHIR) y el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Uno de los principales retos en obstetricia es la atención a las gestaciones con feto con peso por debajo del percentil 10. Dentro de este grupo se encuentran los fetos pequeños para su edad gestacional y los fetos con retraso de crecimiento. Actualmente, para diferenciar estas dos condiciones, se tiene en cuenta el peso del feto y se realizan estudios con ecografía Doppler. Sin embargo, en algunos centros no se dispone de personal cualificado o de esta tecnología, y no existen protocolos estandarizados.
Diferenciar estas dos condiciones, que tienen un riesgo de complicaciones muy distinto, es muy importante para tomar decisiones. Por ejemplo, las guías clínicas recomiendan avanzar el parto a la semana 37 en fetos con retraso de crecimiento, mientras que en los fetos pequeños se puede esperar hasta la semana 40.
Para encontrar nuevas herramientas que clasifiquen mejor las gestaciones, los investigadores han estudiado los niveles en sangre de dos biomarcadores de la placenta (ratio sFlt-1/PlGF), que anteriormente ya habían mostrado capacidad para predecir otras complicaciones del embarazo. El estudio se llevó a cabo con 1088 gestantes con feto con peso por debajo del percentil 10 de más de 20 hospitales de todo el Estado.
Los resultados mostraron que en los casos en los que se había realizado análisis de biomarcadores existía la misma incidencia de complicaciones (aproximadamente un 10% en cada grupo). Es decir, el uso de estos biomarcadores es tan efectivo como las ecografías Doppler para evitar estas complicaciones. Esto demuestra que es una técnica alternativa sencilla útil en centros donde no se dispone de tecnología Doppler, y mejora el acceso a una atención de calidad.
Además, se observó que este nuevo método reduce el número de inducciones del parto de forma prematura, ya que identifica mejor los fetos donde el riesgo es menor. De este modo, permite retrasar el parto de forma segura, hasta las semanas 39 o 40 en la mayoría de los casos, a diferencia del protocolo estándar, con el que a menudo es necesario inducir el parto en las semanas 37 o 38. Con estos biomarcadores, se pueden clasificar mejor las gestaciones en función del riesgo real de complicaciones, evitando inducciones del parto antes de las 39 semanas, que conllevan mayor riesgo de afectaciones cardiovasculares, neurológicas, metabólicas o respiratorias en el recién nacido. Este nuevo enfoque supone un paso más hacia una medicina más personalizada y un seguimiento del embarazo más fisiológico y menos invasivo, reduciendo las molestias y la ansiedad asociadas a intervenciones médicas innecesarias y, al mismo tiempo, mejorando los resultados de la gestante y del bebé.
Otros Marcadores Bioquímicos Placentarios en el Cribado Prenatal
Paralelamente, la determinación de alfa-fetoproteína (AFP) en suero materno marcó el inicio en la utilización de marcadores bioquímicos en el cribado de aneuploidía fetal en el segundo trimestre de gestación. Posteriormente, se han descubierto otros marcadores bioquímicos o ecográficos, con significativos progresos diagnósticos en medicina materno-fetal.
Marcadores del Primer Trimestre (Triple Screening)
El cribado combinado del primer trimestre, también conocido como triple screening, es una prueba bioquímica que se realiza de forma rutinaria a todas las embarazadas para determinar el riesgo de que el bebé tenga alteraciones congénitas. Esta estimación se hace a partir de parámetros obtenidos del análisis de sangre y la ecografía del primer trimestre:
- El pliegue o translucencia nucal.
- Marcadores bioquímicos: proteína placentaria asociada al embarazo (PAPP-A) y beta-hCG libre.
- Edad de la madre, peso, número de fetos, etc.
Los valores obtenidos se comparan con tablas estandarizadas en relación con la semana de embarazo. En función del índice de riesgo (IR) obtenido en el triple screening, se determinará la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas invasivas para descartar alteraciones cromosómicas. Por ejemplo, un IR ≥ 1 en 50 indica riesgo de cromosomopatías y requiere amniocentesis o biopsia corial para confirmación.
¿Triple Screening o ADN fetal? | Pruebas Embarazo
Marcadores del Segundo Trimestre
A partir de la semana 15 de embarazo, se determinan los valores de la alfa fetoproteína (AFP), la beta-hCG y el estriol (E3) en la sangre materna para realizar un cribado bioquímico doble o triple. Estos parámetros son indicadores de posibles anomalías estructurales en el feto, especialmente defectos del cierre del tubo neural:
- Valores elevados de AFP indican embarazo múltiple o presencia de espina bífida o anencefalia en el feto.
- Valores bajos de AFP son indicativos de trisomías en los cromosomas 21 o 18.
- Valores bajos de estriol libre o no conjugado hacen sospechar la presencia de alteraciones en los cromosomas 13, 18 o 21.
Para generalizar las unidades de estas medidas y evitar variaciones en función de la edad gestacional, se mide en MoM (múltiplos de la mediana). Se considera un resultado normal cuando los valores están entre 0,5 y 2,5 MoM, siendo 1 MoM el valor normal. A mayor distancia de este valor, peor será el resultado. Se sospechan problemas en el desarrollo fetal cuando el valor de la AFP y el de la beta-hCG es menor a 0,4 o mayor a 2,5, y el valor del estriol es menor a 0,5.
Importancia del Cribado y Diagnóstico de Cromosomopatías
La prevalencia global de anomalías cromosómicas en nacidos es del 0,6%, aunque se estima que representan entre el 4-5% de las concepciones, siendo la mayoría letales en las primeras semanas de gestación. La trisomía 21 o síndrome de Down (SD) ha sido el objetivo prioritario en el diagnóstico de anomalías cromosómicas fetales, al ser la aneuploidía más frecuente en nacidos, una causa común de retraso mental severo y con una supervivencia postnatal más prolongada, sin existir ningún método de prevención primaria.
Las cifras globales en España muestran un descenso en la prevalencia de SD en nacidos vivos, lo que se atribuye al impacto de la introducción del diagnóstico prenatal y la interrupción voluntaria de embarazo. Aproximadamente el 54% de las anomalías cromosómicas se presentan en gestantes mayores de 35 años.
En los años 70 se introdujo progresivamente la aplicación de amniocentesis en el segundo trimestre como prueba diagnóstica de aneuploidías, particularmente para el SD, en gestantes con riesgo relacionado a la edad materna. La práctica actualmente más extendida es la aplicación de los métodos de cribado en el segundo trimestre, comúnmente aceptada en el control de gestación de bajo riesgo, aunque existen estrategias más recientes y asequibles para su aplicación en el primer trimestre con las consiguientes ventajas relacionadas con su precocidad.
El riesgo global estimado de interrupción de embarazo tras amniocentesis o biopsia corial, para todas las edades, es del 0,5-1,5%. El cribado prenatal de cromosomopatías se dirige prioritariamente a gestantes con bajo riesgo de ser portadoras de un feto afectado, ya que la edad materna las sitúa en este sector. Sin embargo, aquellas embarazadas de alto riesgo que deseen más información para decidir la práctica de una técnica invasiva también pueden acogerse al cribado.
Los factores de riesgo para presentar un feto afectado de cromosomopatía incluyen:
- Edad materna de 35 años o más.
- Antecedentes de embarazo previo con anomalía cromosómica.
- Antecedentes de síndrome de Down en la familia, nacidos de embarazos entre los 21 y los 35 años.
- Progenitor portador de anomalía cromosómica.
- Abortos de repetición, nacidos muertos o malformaciones congénitas o esterilidad sin causas establecidas.
La selección para recomendar técnicas invasivas de diagnóstico se puede realizar por tres fuentes de información: datos clínicos y epidemiológicos, cribado bioquímico en suero materno y datos obtenidos de la exploración ecográfica.